VO2 max и длительность жизни

Formatted for mobile viewing by Google

Шведские ученые назвали два фактора, способствующих ранней смерти
13 комментариев
27 июля 2016 в 10:18
42.TUT.BY
European Journal of Preventive Cardiolog опубликовал исследование шведских медиков, установивших две причины, способствующие ранней смерти. Выдержки из исследования опубликовал портал «EurekAlert!».

Ученые установили, что базовые причины преждевременной смертности — это курение и низкая физическая активность. К этим выводам медики пришли после 45-летних наблюдений за 792 мужчинами 1913 года рождения, проживающими в шведском Гетеборге.

Фото: static.euronews.com
Медики начали свое исследование в 1963 году, когда участникам эксперимента исполнилось по 50 лет. С этого времени врачи отслеживали у мужчин показатели сердечно-сосудистой системы.

Уже в 1967 году только 656 человек из 792 оказались способны сдать тест VO2 max, определяющий максимальную способность организма к поглощению и усвоению кислорода. Остальным это было запрещено из-за медицинских противопоказаний. В дальнейшем такие исследования проводились раз в десять лет.

По прошествии нескольких десятилетий — в 2012 году — ученые проанализировали причины смертности людей. После подведения результатов все наблюдаемые были разделены на три группы (потреблявшие 2,00, 2,26 и 2,56 литра кислорода в минуту).

В ходе исследований выяснилось, чем больше человек может усвоить кислорода во время физических упражнений, тем меньше риск преждевременной смерти.

Таким образом ученым удалось доказать связь между показателями VO2 max и риском преждевременной смертности.

В исследованиях учитывались и другие факторы риска: курение, высокое давление, холестерин в крови. Медики подчеркивают, что низкая переносимость аэробных нагрузок оказалась напрямую связана с преждевременной смертностью.

Читайте также: Лишний вес назвали залогом долгой жизни
Новости по теме:
Белорусские женщины вошли в топ-10 самых высоких в мире

Создан искусственный белок, помогающий при лечении рака

В человеческом мозге обнаружено почти 100 новых областей

наука Здравоохранение
542721

10 комментариев, перейти к обсуждению статьи на форуме
СЕГОДНЯ ЧИТАЮТ

Япринцев начал давать показания в суде: Я Чижа за брата считал 46

«Ни одна бутылка не повторялась». Как переводчик отбил изъятый у него дома алкоголь через суд 83

На торгах 27 июля рубль незаметно укрепился 4
Борисов | Березино | Вилейка | Воложин | Дзержинск | Жодино | Заславль | Клецк | Копыль | Крупки |
Next »

Google Home

Formatted for mobile viewing by Google
View original

Заправка кондиционера

📝 Как заправить кондиционер автомобиля своими руками

Автокондиционер является агрегатом, создающим и поддерживающим в салоне автомобиля заданный микроклимат. Кондиционер авто, так же как и любое другое оборудование, требует своевременного обслуживания. Именно поэтому, чтобы поддерживать его в рабочем состоянии, требуется периодическая дозаправка кондиционера автомобиля, чистка системы кондиционирования, и ряд других процедур, предотвращающих выход его из строя. Те автовладельцы, которые часто пользуются кондиционером, скорее всего, уже не раз посещали сервис центры по его обслуживанию, уплачивая энную сумму денег (цена заправки кондиционера авто стартует от 1000 руб.). Однако на этой процедуре можно сэкономить, о том, как производится самостоятельная заправка автокондиционера и расскажем в нашей статье.

Принцип работы автокондиционера

Прежде чем приступать заправке кондиционера в машине своими руками, дабы процедура была успешной, желательно разобраться с устройством и принципом его работы. Система имеет три основные части:

— компрессор;
— конденсатор;
— испаритель.

Процесс кондиционирования происходит приблизительно так:

Фреон, циркулирует по замкнутому контуру, проходя все 3 части.
Компрессор кондиционера сжимает газ и повышает его температуру.
Далее хладагент (уже горячий и под давлением) поступает в конденсатор, где он охлаждается и конденсируется (становится жидким).
После чего фреон идет в контур с высоким давлением и подводится к расширительному клапану, где распыляется и попадает в испаритель.
Именно в испарителе и происходит процесс охлаждения, поскольку там хладагент подвергается испарению, как следствие из воздуха отводится тепло, а он охлаждается.
В замыкание кругооборота фреон снова поступает в компрессор (в виде холодного газа) по стороне низкого давления, а там процесс обратно повторяется.

Как часто заправлять кондиционер в машине?

В процессе работы автокондиционера происходит небольшая утечка фреона. Норма такой потери газа за 1 год может достигать до 15%. Так что, каждые три года, если не случалась разгерметизация контура, в машине требуется заправлять хладагент в кондиционер. А в том случае, когда автомобиль уже довольно старенький, естественная утечка еще больше, поэтому заправка может потребоваться на год чаще, но метод заправки будет аналогичным.

Когда имеется большая утечка фреона, заправлять кондиционер автомобиля не имеет смысла, нужно сначала определить поврежденный участок и устранить (это можно сделать только на специализированном сервисе с применением ультрафиолета).

Когда утечка фреона больше нормы, то, скорее всего:

— либо трубки системы кондиционера через механическое/коррозийное повреждение потеряли герметичность;
— либо внутри конденсатора появились коррозийные процессы.

Какой фреон в автомобильном кондиционере?

Ранее для заправки кондиционера использовали фторосодержащий фреон R-12, хоть он и более продуктивный, но из-за того, что очень вредный, в 1992 г. его применение запретили, и заменили на хладагент R-134а. Поэтому владельцам автомобилей с кондиционером выпускавшимся до 1992 года выпуска, приходится либо самостоятельно заправлять, либо переходить тоже на новый вид фреона. Ведь хотя они и работают на R-12, но на сервисных станциях заправка хлорфторосодержащего газа запрещена. Так что все новые модели машин с автомобильным кондиционером заправлены фреоном R-134а. Кстати, какой фреон в автомобильном кондиционере конкретной системы, можно увидеть на табличке, подняв капот. Хотя перепутать сложно, ведь даже заправочные штуцеры разные (в трубке под R-134а он выше и с большим диаметром). На наклейке под капотом также можно увидеть и норму заправки фреона в автокондиционере.

Количество фреона в кондиционере автомобиля

Перед тем как заправлять кондиционер своими руками, желательно точно определится, какое количество фреона в кондиционере автомобиля, чтобы рассчитать с покупкой требуемого количества баллончиков. Посмотреть норму заправки фреона в автокондиционере, как уже выяснили, можно на табличке под капотом, где указан как тип хладагента, так и его количество в системе.

Когда по каким-то причинам таблица отсутствует, то узнать, сколько нужно хладагента можно также и у автодилера или посмотреть в мануале. Для российских автомобилей норма заправки обычно составляет около 600-900g. Хотя, в принципе, точность по большому счету и не нужна, ведь, как правило, своими руками производится дозаправка системы, а не полное заполнение кондиционера. Заправка автокондиционера производится или еще на заводе, или же после ремонта, когда газ полностью вышел, а при плановом обслуживании, мы можем только дозаправить фреоном до нормы, когда он сможет работать на полную мощность. Но при такой частичной заправке автомобильного кондиционера мы не можем знать, сколько граммов фреона осталось. Поэтому заправка кондиционера в машине происходит по давлению, отображающемся на манометре. Поэтому, если вы не смогли узнать точных цифр и определить количество фреона в кондиционере автомобиля, то следите за стрелкой прибора.

Так как в гаражных условиях нет возможности узнать точное количество хладагента, то гораздо проще определить сколько нужно фреона для заправки машинного кондиционера по показаниям манометра.
Долив масла при заправке кондиционера
В таблице количества фреона в машинном кондиционере всегда есть цифры и заправочных норм масла, но мало кто знает, как его долить, да и зачем. Некоторые водители, при заправке автокондиционера, советуют всегда доливать масло. Но ведь избыток смазки часто приводит к поломке поршневого компрессора, поскольку масло, проходя через агрегат вместе с газообразным хладагентом, нагорает на узлах. Так как же быть в этой ситуации?

Ответ довольно прост — для заправки автомобильного кондиционера лучше использовать фреон с добавлением масла (такая информация указывается на баллончике с хладагентом), поскольку оно там уже дозировано. Но если, все же, предусмотрена отдельная заправка смазки, то следует использовать полиалкиленгликолевое масло – PAG (на фото по средине). Масло заливается в компрессор через картер (указано стрелкой на фото справа).

Вакуумирование кондиционера своими руками

Далеко не все это учитывают, но не менее важной процедурой, кроме норм заправки фреона и количества масла в системе, также является и вакуумирование кондиционера!

Когда в системе автокондиционера осталось менее чем 50% хладогента, то завоздушивание и попадание внутрь влаги — неизбежно. Естественно, агрегат сможет работать, хотя и не на всю возможность, но, скорее всего, компрессор выйдет из строя, а на трубках системы образуется коррозия, и тогда ремонт обойдется куда дороже, чем вакуумирование. Для удаления из кондиционера атмосферного воздуха и паров влаги потребуется вакуумный насос.

Чтобы вакуумировать автокондиционер самостоятельно вам потребуется:

Включить отопитель и прогреть авто, чтобы влага конденсировалась в испарителе;
Подключить вакуумный насос к штуцеру компрессора, а затем, выкрутив ниппель, повернуть под ним краник (против часовой стрелки);
Включить насос на 15 минут, затем перекрыть вентили и выключить его. Процедуру повторить несколько раз.
После завершения процедуры нужно подождать часа 2-3, и только потом можно производить заправку кондиционера автомобиля.

Оборудование для заправки кондиционера авто

Самостоятельная заправка автокондиционера требует как базовых навыков, так и определенного комплекта оборудования. Поэтому, для проверки давление в системе и последующей заправки автомобильного кондиционера, нужно приобрести:

— метрологическую станцию;
— шланги;
— переходник с краном, позволяющий подключится к системе;
— баллон хладагента соответствующего типа (R-12 или R-134а).

Все необходимое оборудование для заправки кондиционера автомобилей своими руками можно приобрести в любом автомагазине.

Стандартный магазинный комплект для заправки подключается следующим образом:

Баллон с фреоном, на нем имеется резьба и плоскость, которая прокалывается иглой во время подсоединении переходника (когда такой переходник с краником отсутствует, то нужно докупить отдельно).
Соединительная муфта дает возможность подключить через тройник, манометр и шланг.
Другой конец шланга подключается к метрологической станции (приобретается отдельно) к которой подсоединяется еще один шланг.

Каким образом заправляется и как отличить, где какой штуцер?
Системы кондиционирования имеют две стороны: низкого (показана красной стрелкой) и высокого давления (на нее указывает синяя стрелка).

Заправка автокондционера производится в магистраль низкого давления, поэтому, первым делом вам понадобится найти нужный штуцер. Чтобы исключить заправку со стороны высокого давления, размеры входных отверстий различны. У некоторых моделей колпачки штуцеров обозначаются буквами «H» и «L» или имеют разный цвет.

При откручивании краника магистрали низкого давления, тщательно протирайте сам колпачок и участок трубки тряпкой, чтобы внутрь не попала пыль или мусор.

Этапы самостоятельной заправки автокондиционера

Независимо от модели авто и внешнего вида узлов, общая инструкция по заправке кондиционера автомобиля будет аналогична.

Итак, чтобы заправить фреон в систему автокондиционера, делаем следующее:

Очищаем от грязи защитный колпачок и участок магистрали низкого давления, затем открываем его.
На заправочный штуцер надеваем шланг от собранного ранее оборудования.
Инструкцией по заправке автокондиционеров предусмотрен запуск двигателя и поддержка 1500 оборотов. Держать их нужно для того, чтобы компрессор прокачивал фреон по магистралям. Поэтому на данном этапе либо нужна помощь, либо можно поместить что-нибудь под педаль газа.
Включаем рециркуляцию воздуха по салону на максимум.
Открываем краник магистрали низкого давления, перевернув баллон с хладагентом вверх дном, и потихоньку открываем вентиль. Кондиционер начинает заправляться (на работающем двигателе).
Заправка кондиционера автомобиля сопровождается постоянным контролем показаний манометра.
Давление в магистрали низкого давления не должно превышать 285 кПа и в идеале должно составлять на 10 единиц меньше. Превышение максимально допустимого давления может привести к выходу из строя компрессора.
Чтобы понять правильно ли заправляется система, можно посмотреть в окошко фильтра-осушителя — если там не наблюдается пузырьков и видна прозрачная жидкость, значит, вы все делаете правильно.
Как только в салон пойдет прохладный воздух (около 5-8 C°), а шланг возле штуцера низкого давления будет холодным, как лед, процедуру заправки кондиционера машины можно завершить.

Как продлить строк службы кондиционера на автомобиле?

Для продления работоспособности автокондиционера следует соблюдать простые рекомендации по самостоятельному обслуживанию:

— периодически мыть радиатор автокондиционера (конденсер);
— в зимний период заезжать в теплое помещение и давать поработать кондиционеру минут 10-15, хотя бы раз в месяц.

Как видите, самостоятельная заправка автокондиционера не является сложной, и если нет необходимости искать утечку фреона или ремонтировать систему кондиционирования, то можно справится с обслуживанием своими руками. Хотя, естественно, чтобы была выгода от самостоятельных действий, нужно иметь в наличии весь необходимый набор для заправки хладагента, ведь его стоимость обойдется вам в ту же цену, что и заправка кондиционера на СТО. Поэтому данную процедуру выгодно делать при регулярном, раз в 2-3 года, обслуживании автокондиционера.

Регулировка зеркал

По статистике у 90% водителей зеркала отрегулированы неправильно

Если вы, взглянув в боковое зеркало, видите заднее крыло своего автомобиля, это значит, что зеркало настроено неправильно. При таком расположении зеркала большую часть зоны за автомобилем видно и в боковые зеркала, и в зеркало заднего вида. В то же время зона рядом с автомобилем просматривается очень плохо и создаётся опасность аварийной ситуации.

Регулировка левого бокового зеркала

Отклонитесь влево так, чтобы практически коснуться бокового окна. Настройте зеркало так, чтобы видеть заднее крыло автомобиля (как это показано на картинке). Когда вы привычно устроитесь в кресле, в зеркале вы практически не увидите боковое крыло своего автомобиля.

Регулировка правого бокового зеркала

Отклонитесь вправо так, чтобы ваша голова находилась по центру автомобиля. В зеркале вы так же должны увидеть заднее крыло авто (см. картинку).

Регулировка зеркала заднего вида

Центр зеркала заднего вида должен находится по линии центра заднего стекла.

Тест-драйв

Прокатившись с зеркалами, отстроенными таким образом, вы заметите, что «слепых» зон стало гораздо меньше. Вы видите автомобиль в зеркале заднего вида, а если он начинает вас обгонять, то часть его вы до сих пор видите в заднем зеркале, а часть — уже в боковом. Благодаря этому, вам легче перестраиваться из ряда в ряд, а опасность возникновения аварийной ситуации существенно снижается.

Несколько полезных советов:

1. В первое время вам будет очень непривычно ездить с зеркалами, отстроенными таким образом. Но подождите неделю и вы привыкнете настолько, что не будете понимать, как раньше вы ездили иначе.
2. Будьте аккуратны при параллельной парковке. При такой отстройке зеркал вам нужно больше крутить головой и отклоняться, чтобы увидеть и бок своей машины и машину рядом.
3. Постоянно бросайте взгляд в зеркала, а не только в тот момент, когда вы хотите перестроиться. Такая манера позволит вам постоянно быть в курсе обстановки на дороге и в правильно совершать резкие непредвиденные маневры (например, когда вы объезжаете яму).

Несколько важных предупреждений:

1. Не регулируйте зеркала во время движения.
2. Даже в правильно отстроенных зеркалах есть слепые зоны. И иногда лучше бросить быстрые взгляд через плечо при маневре, чтобы не сбить, например, велосипедиста или мотоциклиста. Взгляд через плечо даёт вам ту необходимую информацию, которую вы никогда не получите, глядя даже в правильно отстроенные зеркала.

Спасибо,что прочитали статью до конца
Удачи на дорогах 😉

Слпая зона

«Слепая зона» — учимся держать под контролем

Наверное, многие из нас не раз встречали установленное на автомобилях зеркало слегка выпуклой формы, так называемое зеркало мертвой зоны. Давайте попробуем разобраться, что кроется за таким зловещим названием и при чем тут зеркало.

Что такое слепая зона автомобиля?
Опытного водителя термином мертвая зона в тупик не поставишь, а вот новичку может оказаться незнакомым это понятие. Хотелось бы, конечно, чтобы новички узнавали о подобных тонкостях из теории, а не из собственного горького опыта. Однако зачастую последний вариант гораздо распространеннее первого. И, к сожалению, водительские навыки и умения эквивалентны сумме денег, затраченной на ремонт автомобиля.

Непосредственно связаны с понятием слепая зона или мертвая зона так называемые аварии попутного направления, или, попросту, подрезание. Например, дело обстоит следующим образом. Водитель решает перестроиться в соседний ряд, взгляд в зеркало заднего вида брошен — опасности нет, начинаем перестроение, и тут вы задеваете неизвестно откуда взявшийся автомобиль или другой транспорт. Водитель в недоумении: откуда появилась помеха — в зеркалах ведь никого не было?

А на самом деле автомобиль, ставший неожиданностью, ехал чуть сзади, на уровне заднего ряда сидений за боковой стойкой вашего автомобиля. В этой ситуации его уже не видно в зеркала заднего вида и еще не видно боковым зрением. Именно этот промежуток и называется мертвой зоной. На самом деле, ситуации бывают различными. Если вы не заметили автомобиль, то можно отделаться незначительными повреждениями, все зависит, конечно, от скорости и габаритов транспорта. А вот среди мотоциклистов эту зону именуют смертельной в буквальном смысле. Так что следует быть внимательным, чтобы избежать подобных жертв.

Как обнаружить слепую зону?
Для того чтобы определить, где у вашего автомобиля находится эта самая слепая зона, есть два несложных способа. В первом случае можно попросить помощника обойти вокруг машины, те участки, когда вы потеряли его из виду, и будут являться данной зоной.

Можно оценить эту зону, находясь в пробке. Заметим, что в этом случае ваш автомобиль должен стоять, а соседние ряды — ехать. Наблюдая в зеркала, заметьте, где исчезнет рядом идущий автомобиль. Там и начинается мертвая зона, а заканчивается тогда, когда этот же автомобиль покажется из-за боковой стойки, и вы увидите его периферическим, то есть боковым зрением. В целях безопасности можно этот эксперимент проводить, находясь в припаркованном у обочины автомобиле.

Обратите внимание, что с увеличением скорости движения, мертвая зона увеличивается. Это происходит в первую очередь из-за того, что сужается зона периферического зрения.

Еще одной мертвой зоной является зона прямо за багажником автомобиля. Она представляет опасность, когда автомобиль начинает движение задним ходом.

Берем под контроль слепую зону
Бороться с этим явлением можно и нужно. Контроль слепых зон должен осуществляться так же тщательно, как и другие аспекты управления автомобилем. В первую очередь важно правильно настроить штатные зеркала автомобиля. Их неправильная настройка, а также неправильное положение водителя при езде обуславливают плохой обзор в зеркала и, соответственно, увеличивает мертвую зону автомобиля. В правильно настроенном зеркале отражается ручка передних дверей машины. Остальное пространство зеркала занимает дорога.

Еще одна важная рекомендация заключается в том, чтобы при планировании маневра слегка поменять свое положение, взглянуть по сторонам, для того чтобы убедиться в его безопасности от начала и до конца.

Обратите внимание также на так называемый оптический эффект зеркал заднего вида. Дело в том, что современное производство предлагает широкий выбор аксессуаров для автомобиля. Среди них есть огромное разнообразие зеркал. Существуют и такие, которые вроде бы и не превышают размеров штатных зеркал автомобиля, зато обзор дают куда более обширный и качественный. И если имеется подобная возможность, тогда не помешает поменять «родные» зеркала машины, на более практичные в плане обзорности.

Самый распространенный метод, призванный устранить слепые зоны автомобиля, заключается в том, чтобы установить дополнительные зеркала мертвых зон. Такое зеркало может быть небольшого размера слегка сферической формы для установки на поверхность основного штатного зеркала. Его основной плюс заключается в значительном расширении горизонта обзора, однако есть и минус такой установки. Он заключается в уменьшении площади штатного зеркала.

Главная рекомендация состоит в соблюдении несложных рекомендаций по тому, как установить зеркало мертвой зоны. Оно должно устанавливать в верхнем внешнем углу зеркала. Существуют подобные зеркала в собственном корпусе, предусматривающие возможность установки их не на основное зеркало, а над ним. Также можно установить параболическое зеркало заднего вида. Оно дает качественный обзор происходящего вокруг машины, однако слегка искажает расстояние.

Современные технологии также предлагают собственное решение для данной проблемы. Оно заключается в использовании камер заднего вида с выводом изображение на панель управления. Тут важно не увлекаться просмотром ситуации сзади, чтобы не попадать аварийные ситуации с участием впереди идущего транспорта.

Другим современным средством борьбы с мертвыми зонами автомобиля являются компьютерные системы обзора мертвых зон. Подобные парктроники особенно выручают при движении задним ходом. Правда и у них есть свой минус: могут не увидеть прут или арматуру, невысоко торчащую из земли.

Итак, рассмотренные выше аспекты, показывают, что при наличии желания безаварийной езды, можно максимально минимизировать действие такого фактора как слепая зона автомобиля. Важно своевременно и максимально эффективно их контролировать. Это еще раз доказывает, что управление автомобилем не терпит халатности, которая может повлечь одни лишь неприятности.

Франкфуртский марафон — не мои впечатления

26.10.2008 Dresdner Kleinwort Frankfurt Marathon RuukR 42,2 км 2:43.03

Мой первый заграничный марафон!
Наверное, когда мечта сбывается, испытываешь какое-то разочарование. К этой мечте я шел много лет. ведь еще в прошлом году попасть заграницу казалось нереально. но вот позади все мытарства, связанные с получением загранпаспорта, шенгенской визы. В сентябре просматривая марафонские сайты Германии, обратил внимание на Франкфуртский марафон. Хотя я вначале так и не разобрался из названия и думал, что этот марафон будет проходить в Дрездене. Но потом понял, что впереди звучит название банка, марафон входит в тройку марафонов Германии. Заявка послана. 75 евро за старт, еще 8 евро за медаль, 15 за короткую футболку и 20 за футболку с длинными рукавами (обещали, что Асикс будет спонсором). Еще некоторую сумму за журнал, вообщем решил заказть все по полной — 150 евро.
через три дня пришел ответ, что мой номер 10946 и необходимая информацуия для приезда. Здорово, подумал я! первый этап пройден. теперь необходимо убедить руководство в предоставлении отпуска. по ступенькам прошел и это!
— А будет указано, что вы за госпиталь выступаете, — спросил командир!
— Конечно, товарищ полковник, на номере будет написано!
Это я приврал, немного, на номере было написано лишь мое имя. но это я забегаю вперед.
Вторым этапом было бронирование авиабилетов. Здесь мне понравилась компания Люфтганза, хотя и пересмотрел массу лоу-кост перевозчиков, это предоставляла минимальный тариф (22000 рублей за троих с маленьким ребенком в обе стороны).
Третьим этапом была гостиница. Это оказалось самым простым занятием. Через сайт www.booking.com я забронировал 3-х звездочный отель в центре Франкфурта, который располгался в 5-ти минутах от места старта и 10-ти минутах от ж/д вокзала, с которого нам потом предстояло отправляться в Гамбург. в этот период в городе сезон скидок и двойной номер на троих с завтраком обошелся 55 евро. Смешные цены! и это при том, что на марафон ожидолось 25000 участников!
За три недели до старта все было готово. За исключением спортивной формы. Отрезки сделатиь не удалось, позади лишь одна тридцатка по 4 минуты, да три кроссовых старта. За пять дней командировка в Воронеж на 5 дней, но все это мелочи.
За пять дней пришло еще одно электронное письмо, в котором сообщалось, что меня включили в группу Wertung Marathon Manager, в которой состоит 345 бегунов, для которых будут специальные номера, место старта и место для отдыха после старта. Видимо, мое заявочное время помогло!
И вот мы во Франкфурте! Тридцать минут на поиски багажа, некоторое время на поиски нужного выхода из аэропорта. Домодедово показался мелким аэровокзалом. Сели на поезд, который провез нас одну остановку. Обратившись к пассажирке на английском, нашел поддержку. Потревожив еще троих пассажиров, выяснилось, что мы едем не в ту сторону. На платформе, нам объяснили, что лучший ориентир в городе — это ж/д вокзал! Этими ребятами оказались бывшие соотечественники, с которыми мы мило общались 10 минут езды и обменивались сувенирами (конфетами, сырками).
Во Франкфурте были впервые. Нам показали направление гостиницы и мы выдвинулись на ее поиски. уже по пути были заметны приготовления к марафону. Сцены, плакаты, разметка трассы.
С паста-шоу мы пролетели, так как рейс прибыл уже поздно вечером, поэтому на ужин отправились в ближайший от гостиницы ресторанчик.
Ночь прошла ужасно, полноценного сна не вышло. Таисия, видимо, ощущала волнение папы и пол-ночи рассказывала нам о прелястях перелета и трудностях адаптации. Такое было с ней и перед Харьковским марафоном.
в 6.40 с трудом оторвал голову от подушки. В 7.00 начало выдачи стартовых номеров (в 10.00 старт). За 10 минут добежал до Месса-халлен, нашел место выдачи номеров, но мне сказали, что мои средства не были перечислены с банковской карточки.
— Уважаемый, Вячеслав, с вас 150 евро за участие и 30 евро за чип, — сказли мне на английском.
-….ОК….
Неужели, кризис помешал? Объяснив фрау, что мои кэш находятся в гостинице, отправился за карточкой и паспортом. Времени до старта остается немного, поэтому необходимо подкрепиться, прежде чем получу номер, подумал я тогда.
В 7.30 я во второй раз пересекаю Месса хален (выстовочный центр). Никогда бы не подумал, что для такого заурядного мероприятия (по российским меркам, как марафон), могут выделить такую громадную площадь-арену в центре города. Заметил, что уже в это время центр города перекрыт для движения четырехколесного транспорта. Вереницы бегунов стекаются к месту старта. Организаторы обещали 11000 марафонцев, 14 бегунов на смежных дистанциях и 300000 болельщиков! Вспомнились российские «Кросс наций» с его приписочными цифрами участников и отсутсивем протоколов. Да, где здесь разместятся 25000 человек? — думал я, пересекая обычный бульвар и стартовый створ.
Торжественно обменяв евро на свой нагрудный номер, на котором было написано Viacheslav, запечатанный в прозрачный пакет и получив бонус-подарки, я отправился в гостиницу, натираться никофлексом и забрать семью к месту старта. В номере обнаружил, что в выданном мне рюкзачке, находится масса необходимых и приятных мелочей для любого бегуна. Кепка, губка, пластыри, любрикант, конфеты, шоколоадка, сок, энергетик, 4 вареных яйца, гель для душа, гель после бритья, журнал, булавки, гигиеническая помада, рекламная информация о предстоящих пробегах. Приятно!
Выбежали все семьей на разминку. Нас фотографируют, так как мы единственная из семей, которые разминаютсмя, толкая детскую коляску. Хотели заявиться и на забег с детскими колясками, но нас предупредели, что необходима специальная спортивная коляска. Такой у нас не было.
Народу все больше и больше. Кабинок не хватает. Народ не стесняется. За 10 минут решил начать пробираться к месту старта. Вереница внушительная! Мой номер оказался пропускным, так как у большинства номера имеют белый фон. И поэтому, когда я перелез через забор и зашел сбоку, бегуны раступились.
Последние волнения! За две минуты привели стайку кенийцев, человек 30. Выстрел, шары! Через 8 секунд пересек линию старта.
Где я?
Толпы боллеьщиков, окружают трассу. Свистят, гудят, щелкают затворами фотоаппаратов. Им вторят различные самодеятельные группы, которые располагаются через каждые 200-300 метров. Такого радушия я не ожидал. футбольный еврокубок на 100000 Республиканском стадионе в Киеве может лишь сравниться с этим. Но там я был лишь болельщиком.
Первый км 3.35! Быстро! Но эмоции подгоняют. От умиления слезы наворачиваются на глазах. Я, наверное, попал в будущее! Эта мысль преследовала меня почти всю трассу и некоторое время после финиша. Чье только?
Пробегая через 15 минут линию старта, заметил, что еще не все пересекли заветную линию. Как потом сказала Надя, старт продолжался 30 минут!
Первая пятерка позади. Темп 3.45/км. За 200 метров до начала питательного пункта указатель для бегунов о том, что скоро будет пункт питания и освежения. Чай, сок, энергетик, кока-кола. С 15-го км присоеденились бананы, сухофрукты, яблоки, апельсины. масса волонтеров с улыбками предлагают тебе отведать это хлебосолье. Плюс каждые 2,5 км дполнительно выдается вода, плюс отдельные зрители добавляют свои пункты питания.
После 9 км трасса стала поспокойнее от зрителей и появилась мысль заняться бегом. Шло неплохо. Темп варьировал от 3.32 до 4.00/км. Так продолжалось до 35 км, потом слил на 4.30. Последние 7 км опять попал в шквал аплодисментов и ансамблей. Наряду с громадами небоскребов, обилием транспарантов, фотовспышек, чувствовал себя не своей тарелке.
Но вот и финишная прямая, уходящая в темноту громадного зала, где с обеих сторон стоят многярусные трибуны, играет музыка, установлены громадные табло, под ногами скользкое конфети.
2:43.11 — время, это брутто.
Медаль на шею, фотография на память, теплая накидка на плечи! Женщинам выдавали еще и розы.
Выхожу в финишную зону. Шок! Виноград, пиво, супы, бананы, яблоки, кофе, булочки, бутерброды и прочая снедь. Подкрепившись, прошел еще 200 метров и попал в громадные по площади душевые кабинки.
Когда мы договаривались с Надей, что встертимся на финише, я не думал, что это будет так сложно! Мы встретились через 2 часа взаимных поисков.
За это время я попутно сдал свой чип, получив 25 евро залога, поучил две футболки, которые можно было примерить, сделал гравировку на медаль с указанием фамилии, имени, времени (на это ушло 30 секунд).
На финишном плакате, я написал «Thanks! I was in future!»

Назад к списку впечатлений

Рейтинг@Mail.ru

VIM как IDE

VIM: зачем, если есть IDE, и как? / Хабрахабр

РАЗРАБОТКА ВЕБ-САЙТОВ*, ПРОГРАММИРОВАНИЕ*, VIM*
Разработка → VIM: зачем, если есть IDE, и как?
mpetrunin 17 июня в 18:13 46,1k
Сегодня вышел текст о том, как человек перешёл с Sublime на VIM. В комментариях, как обычно это бывает, появились сообщения в духе «Зачем мне тратить время на Vim, если есть IDE, где всё работает?» (люди даже статьи на эти темы пишут). Хотел внести свои пять копеек, но объём написанного плавно перевёл текст из разряда «комментарий» в разряд небольшой статьи.

В целом, всё, что ниже — это вкусовщина, конечно. Нравится вам ваша IDE (или ваш текущий инструмент), да и пожалуйста. Используйте для текущих задач то, чем вы владеете лучше всего, это аксиома эффективной работы. Но если у вас вдруг появилось немного времени на повышение вашей эффективности в целом, то попробую вас заинтересовать именно Vim’ом, сравнивая его с некой обобщенной IDE.

Зачем?

На мой взгляд минусы любой IDE в сравнении с VIM (или, наоборот, преимущества VIM) следующие:

IDE значительно тяжелее VIM (даже с плагинами); отсюда очевидный минус, что для IDE — нужна достаточно мощная рабочая станция.
IDE обычно поддерживает небольшое число языков/платформ. Vim же единообразно поддерживает всё на свете. В Vim я пишу на Ruby/Rails, Python (или так), C, OpenCL (+PyOpenCL), CUDA (+PyCUDA), bash, Go, XML, YAML, HTML, Markdown, Textile, CSS, .ini, Sage, Magma, GAP (последние 3 — системы компьютерной алгебры), LaTex, а также редактирую специфические конфиги некоторых программ (типа X, mutt и т.п.) и редактирую почту. Конфиги и почта — это специфический пример, но, что касается языков программирования и разметки, то вам понадобится осваивать несколько IDE со своими особенностями, горячими клавишами и т.п. только потому, что IDE обычно имеет узкий круг поддерживаемых технологий. Vim (как и Emacs) умеет почти всё, и вам не надо заново привыкать к инструменту. Кроме того, создателю плагина надо сосредоточиться только на том, чтобы хорошо сделать поддержку специфических для ЯП вещей, а всё остальное Vim уже умеет. Как следствие, при переходе от одной технологии к другой (условно, сегодня пишете на Ruby, завтра на Python, а потом обратно), вы не лишитесь привычных базовых вещей, как это могло быть при смене IDE, т.к. останетесь в Vim.
Vim, как следствие из предыдущего, поддерживает вещи, которые никто другой не поддерживает: попробуйте найдите IDE для Magma. А для Vim всё есть. Объясняется это тем, что для редких вещей создавать IDE неоправданно, а написать базовый плагин для Vim не так сложно.
Vim может работать в режиме только консоль. Иными словами с Vim ваш компьютер может быть тонким клиентом. Конкретно в моём случае есть 10-ти летний Full HD ноутбук IBM’овский. Ясно, что его уже на нормальное использование как рабочей станции для программирования не хватает ну никак: тесты на нём будут идти вечность, а упомянутые IDE будут ощутимо тормозить. В тоже время есть доступ по ssh к мощному серверу, на котором в результате и ведётся разработка: гоняются тесты, работает редактор и т.п. Кроме того, связка vim + tmux + ssh — это постоянно открытая рабочая сессия. Начал работать на одной машине (к примеру, на работе), отлогинился не закрывая редактора и т.п., продолжил из дома с ноутбука — чрезвычайно удобно. А в моём случае, так ещё и для некоторых задач основное вычислительное оборудование (несколько GPU) физически воткнуто в сервер, т.е. помимо удобства, описанного выше, быть тонким клиентом ещё и необходимость. Попробуйте-ка проделать всё это в своей IDE!
Сама идеология Vim — очень мощная штука в сравнении с классической IDE. Есть книга Practical Vim: Edit Text at the Speed of Thought, её название («редактируй текст на скорости мышления») прекрасно отражает результат, который вы получаете на выходе. К сожалению, в этом сложно убедить человека, который не попробовал (хотя некоторые пытаются). Суть в том, что эта идеология настолько заразна, что хочется перенести её с редактора на все сферы общения с компьютером: браузер, pdf-просмоторщик, почтовый клиент, музыкальный проигрыватель, файловый менеджер и многое другое.
С Vim вам не понадобится мышь, если вы конечно этого захотите (если не захотите, то Vim отлично интегрирован с мышью). Мне больно смотреть, как люди мучаются с тачпадами или носят с собой мышки, располагая их на разных поверхностях, при работе с ноутбуком.
Vim невероятно расширяем, любая ваша хотелка так и или иначе реализована или может быть реализована в Vim.
Ваша конфигурация для VIM вообще без труда переносится с машины на машину. Будет ли так просто с вашей IDE?

Если не хватило, вот ещё немного литературы на тему: раз, два, три.

И да, сообщество Vim помешано на эффективности, постоянно появляются новые крутые инструменты, направленные на ускорение, автоматизацию и облегчение того, или иного. И, если у вас ляжет к этому душа, то работа в VIM доставим вам массу удовольствия.

Как?

Не стоит сразу ставить адские комбайны из чьих-то конфигов. Да, они выглядят круто, но там часто неинтуитивные горячие клавиши, много магии и лишнего. Пройдите vimtutor. Затем ставьте голый VIM (обычно он не такой голый, как кажется на первый взгляд) и работайте. Ну, ок, уговорили. Настройте в vimrc set nocompatible (убрать совместимость с VI) или поставьте sensible (супербазовый vimrc с настройками типа nocompatible), или работайте в neovim (новая в основном совместимая с VIM реализация VIM с человеческими настройками по-умолчанию).

В процессе работы у вас будут появляться хотелки. Как только появится хотелка, нужно:

Поискать, эта функция может быть среди базовых возможностей VIM (а чаще оно так и есть).
Если не нашли, то ищите соответствующий плагин и устанавливайте. Плагины советую ставить с помощью vim-plug.
Обязательно читайте документацию к установленному плагину (:help ). Она всегда хорошая и понятная!

Не ставьте много плагинов за раз. Возьмите за правило, не больше 2 плагинов в день, тогда вы всегда будете знать, что есть причина поломки, или наоборот, причина ускорения работы. Да и если сразу поставить 33 плагина, то у вас в голове возникнет каша, и вы не будете использовать ни один из этих 33 даже на половину.

P.S. На всякий случай дополню: я не утверждаю, что VIM круче IDE в любой ситуации. Я утверждаю, что существуют параметры, по которым VIM круче IDE, и поэтому имеет смысл обратить на него своё внимание. Эти параметры лично для меня существенны, и я их перечислил в параграфе «Зачем?».

Поделиться:

Сохранить:
Комментарии (356)

Похожие публикации
Ruby|Python в браузере, сделай сам
butaji • 1 августа 2009 в 19:25
8
Проект Gestalt – пишите на Ruby, Python и XAML прямо в HTML на стороне клиента
XaocCPS • 27 июля 2009 в 12:58
56
Обучение программирования на Ruby/Python
Iskin • 18 января 2009 в 13:45
257
Популярное за сутки
Гарвардский курс по основам программирования CS50 теперь на русском
JavaRush • вчера в 10:42
25
Big Data головного мозга
yusman • вчера в 09:07
42
Роскомнадзор заблокировал веб-сервисы Amazon S3
vbougay • вчера в 14:16
138
Что такое пространство-время на самом деле?
ПЕРЕВОД
OsipovRoman • вчера в 12:06
48
Как я ускорял strstr
ИЗ ПЕСОЧНИЦЫ
MyNickFree • вчера в 11:33
54
Лучшее на Geektimes
Как работает Tor
ПЕРЕВОД
SLY_G • вчера в 12:33
7
Ванневар Буш — блестящий инженер-приборист
TashaFridrih • вчера в 18:14
1
Илон Маск предложил объединить Tesla и SolarCity
alizar • вчера в 17:39
106
Женим Ардуино с Лего и строим первобота
ИЗ ПЕСОЧНИЦЫ
shape • вчера в 14:21
11
Механическая модель электрических цепей
ИЗ ПЕСОЧНИЦЫ
FeelUs • вчера в 11:56
29
Мобильное приложение

Полная версия
2006 – 2016 © TM
Вход на сайт
Публикации
Хабы
Компании

Прилепин — поколение 69

— Сейчас объясню на примере литературном. Есть из вашего поколения четыре очень серьёзных писателя: Алексей Иванов, который пермский, Денис Гуцко из Ростова, Андрей Рубанов и Дима Данилов — московские. Они все четверо — 69-го года рождения, они все в литературе появились только в «нулевые», хотя могли стартовать на десять лет раньше, в 90-е, когда они были молодые, когда были в самом расцвете. Алексей Иванов прямо про это говорил, что они просто ничего не смогли тогда, ничего не успели, это был просто полный для них провал. Но они пересидели десятилетие, не спились, не скурились, не сдохли от тоски, они дотянули до условного 2005 года, и тогда уже в возрасте 40 практически лет — заявились. Это четверо самых известных, и этому поколению было трудно. Я согласен.

Реабилитация после цистопластики

Войти Регистрация

Свежий номер НовостиПодписка

Современные концепции ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Часть II
Реконструкция нижних мочевых путей после цистэктомии с созданием резервуара низкого давления с изоперистальтическим мочеточнику афферентным подвздошно-кишечным тубулярным сегментом позволяет выполнять резекцию мочеточников, пересекающих подвздошные сосуд

А. Д. Каприн, кандидат медицинских наук, НИИ диагностики и хирургии МЗ РФ, Москва

Яндекс.Директ
Цена Renault Duster от 548 000 р.
0% годовых на 3 года. Выгода на Renault Duster до 185 000 р. Оформи заявку!
РЕКЛАМА
Реконструкция нижних мочевых путей после цистэктомии с созданием резервуара низкого давления с изоперистальтическим мочеточнику афферентным подвздошно-кишечным тубулярным сегментом позволяет выполнять резекцию мочеточников, пересекающих подвздошные сосуды, и минимизировать риск стеноза, а также обеспечить защиту от рефлюкса. Результаты наблюдения за 100 больными в сроки от 3 до 96 месяцев показали, что увеличение функциональной емкости достигается спустя 3-12 месяцев и происходит параллельно с улучшением удержания мочи (к году дневное — 92%, ночное — 80%). Рефлюксов в верхние мочевые пути и рецидивов опухоли не наблюдалось [99].
После операций транспростатической цистопростатэктомии по поводу рака мочевого пузыря Hayakawa M., Hatano T. с соавт. (1994) конструировали удерживающий мочевой резервуар по модифицированной технике Стьюдера и производили анастомозирование нижнего отверстия чаши с оставшейся простатической капсулой или остатком простатической части уретры [67]. Эта техника считается простой, с низким риском кровопотери из центральной вены верхушки простаты. Мочеиспускание осуществляется по уретре, а не по кожным отверстиям, ни у одного из семи оперированных не было диагностировано пиелонефрита.
Применение хирургической техники создания оптимальной сферической конфигурации ортотопического мочевого резервуара из сигмовидной кишки после радикальной цистэктомии по поводу локально распространяющегося или поверхностного рецидивирующего рака мочевого пузыря имело успех у 24 пациентов при наблюдении до 6 лет [53]. Дневное удержание мочи отмечено у 95%, а ночное у 29-43% в различные сроки после операции. Емкость мочевого резервуара была 414-492 мл, а диапазон давления при максимальной емкости — 23-54 мл. Остаточный объем мочи после мочеиспускания был минимальным. Cheng C., Whitfield H. N. (1990) исследовали тубуляризированные и детубуляризированные кишечные сегменты подвздошной кишки. Различий не обнаружено: сокращения, свойственные кишке, появлялись несколько позже при ДТ, частота и амплитуда была одинаковой и не зависела от размера сегмента. Экскреторная урография не выявляла нарушений анатомии верхних мочевых путей. Однако изотопные исследования обнаруживали функциональные нарушения независимо от хирургической техники. Предотвратить эти изменения можно, не допуская чрезмерных увеличений объема пузыря [48]. С использованием техники Camey type 2 (создание артифициального пузыря из подвздошой кишки низкого давления) удалось добиться менее благоприятных результатов: восстановление дневного удержания у всех больных достигалось через 3 месяца, а ночного лишь у 75% оперированных, часто с применением оксибутинина для удержания мочи. Отмечались высокие подъемы давления [61].
Обследование условий мочеиспускания у 12 больных раком мочевого пузыря, перенесших радикальную цистэктомию и формирование нового пузыря из сегмента подвздошной кишки, по Studer показало, что пациенты с искусственным или вновь созданным мочевым пузырем мочатся напряжением брюшного пресса и расслаблением мышц тазового дна [87; 105]. Для достижения у таких пациентов мочеиспускания с участием гладкомышечных элементов важно, чтобы резервуар был открыт в каудальной части, сохранив эластичность выхода резервуара. Обследования были проведены во время мочеиспускания по схеме “давление–объем” и цистоуретрография. В группе с хорошим мочеиспусканием (максимальная скорость 15 мл/с и более) устье мочевого резервуара было воронкообразным, у пациентов с частым и плохим мочеиспусканием (максимальная скорость 9 мл/с) устье не образовывало воронки даже при напряжении мышц живота.
Рассматривая вопрос об удержании мочи после формирования удерживающих отведений, некоторые авторы придают большое значение следующим основным параметрам: 1) давлению, развиваемому в резервуаре, 2) сопротивлению оттоку и 3) детубуляризации, которая способна значительно уменьшить непроизвольные сокращения кишки. Наиболее физиологичным механизмом удержания мочи является наружный сфинктер у мужчин. Другие факторы – сокращение резервуара, недержание от переполнения, уменьшение тонуса сфинктера, потеря нормального пузырно-уретрального рефлекса — имеют важное значение для ночного недержания. Благодаря пониманию этих элементов становится возможно усовершенствование конструкции удерживающего физиологичого заместителя мочевого пузыря [105].
Формирование искусственного пузыря у женщин с достижением эффекта удержания мочи является серьезной проблемой. У них возможно сохранить нормальное мочеиспускание в условиях сохранения уретры после радикальной цистэктомии, что улучшает качество жизни. При выборе типа операции ортотопического замещения мочевого пузыря у женщин следует стремиться к тому, чтобы эта процедура не увеличивала риск локальных рецидивов. В противном случае должно быть отдано предпочтение периодическим катетеризациям удерживающей подкожной стомы [47; 49; 64; 84; 112].
Тем не менее, по данным Stein J. P. с соавт. (1994), реконструкция нижних мочевых путей у женщин была очень успешной с использованием подвздошного резервуара Коха и двухсторонней уретероподвздошной уретростомией (показаниями для цистэктомии были переходноклеточный рак и аденокарцинома мочевого тракта). Достигнуто 100%-ное дневное и ночное удержание мочи: 12 из 14 оперированных мочились произвольно, а две нуждались в прерывистой катетеризации [102].
Рецидив опухоли наблюдали лишь у одной пациентки с обширной мезенхимальной опухолью, потребовавшей операции создания удерживающего кожного резервуара Коха, остальные живы в течение 4 лет наблюдений и полностью удовлетворены лечением.
Возможно, отличные клинические и функциональные результаты, полученные при ортотопическом отведении мочи у женщин Stein J. P. (1997), объясняются тщательным отбором больных для этих операций с обязательной предоперационной оценкой состояния шейки мочевого пузыря и интраоперационным анализом замороженных срезов дистального края при цистэктомии. Авторы считают, что точное мониторирование остающейся части уретры обязательно у всех женщин, направляемых на удерживающее отведение [102].
Осложнения после радикальной цистэктомии и отведений мочи наблюдаются у 25-35% больных: инфицирование раны (10%), обструкция кишки (10%), кровотечения и стенозы анастомозов наблюдаются, по данным различных авторов, в диапазоне 1,5-29% [47].
Lugagne P. M. с соавт. (1997) считают, что в течение первого года после операции сложно отличить истинный стеноз от отека, и называют U-образный пузырь фактором, уменьшающим риск обструкции. Эта техника требует минимальной диссекции подвздошной части мочеточника [83].
Анализ различных видов отведений мочи после цистэктомии позволил Kakizoe T. (1990) сделать следующие заключения.

1. Отведение мочи после цистэктомии в проводник из подвздошной кишки требует ношения внешнего приспособления.

2. Удерживающий подвздошно-кишечный резервуар (Kock pouch) связан с наличием стомы, которая периодически катетеризируется, имеет технические сложности операции и возможные осложнения функционирования эфферентного ниппельного сосцевидного клапана.

3. Уретеросигмостомия является безопасной и простой операцией, обеспечивающей удержание мочи, но сопряжена с нарушением электролитного баланса, мочевой инфекцией, образованием камней почек и др., что ограничивает показания к ее проведению.

4. Создание искусственного мочевого пузыря из детубулиризированного сегмента толстой, подвздошной, либо сигмовидной кишки обеспечивает достижение дневного к 3 месяцам и ночного к 6 месяцам удержания мочи без нарушений баланса электролитов сыворотки, за исключением единственного случая умеренной гиперхлоремии (кислотный баланс и функцию почки наблюдали до 27 месяцев) [75].
Опыт выполнения цистэктомии у 140 больных раком мочевого пузыря (рецидивные, множественные и большие опухоли с вовлечением устьев мочеточников и шейки) позволил проанализировать эффективность различных операций:
отведение мочи на кожу и в кишечник на протяжении имеет массу недостатков;
тонкокишечная пластика с мочеиспусканием через уретру сопряжена с ранними тяжелыми осложнениями (некроз кишечного трансплантата и перитонит или флегмона таза, недержание мочи или перемежающееся затруднение мочеиспускания, образование камней в искусственном пузыре, рубцовые изменения соустьев трансплантата с уретрой и мочеточниками);
операция Бриккера усовершенствована для создания удержания мочи (проведение кишечного сегмента через прямую мышцу живота), при этом осуществляется самокатетеризация кишечного сегмента.
илеокутанеостомия по Бруку не предусматривает удержания мочи и имеет местные осложнения (выпадение и западение илеостомы, стриктура, параилеостомическая грыжа, перистомальный дерматит) [7].
В задачи реконструкции нижних мочевых путей входит не только отведение мочи и защита ВМП, но и обеспечение самопроизвольного мочеиспускания [102; 103]. Уродинамические исследования после операций цистопростатэктомии по поводу рака мочевого пузыря и его замещения детубуляризированным подвздошно-кишечным сегментом по Studer-Zingg показали, что для достижения полной реабилитации после операции больные должны быть хорошо инструктированы в плане тренировки для предотвращения перерастяжения нового резервуара путем регулярного мочеиспускания для достижения удержания. Емкость пузырей была нормальной у всех оперированных, давление обычно 15 см вод. ст., за исключением одного, у которого превышало 35 см и наблюдалось дневное и ночное недержание мочи [95].
Замещение мочевого пузыря после радикальной цистэктомии по поводу рака резервуаром Hautmann обеспечило хорошие результаты спустя 6-24 месяцев [57].
Удержание мочи достигается хорошей тренировкой и зависит от содействия пациента, что позволяет обеспечить удовлетворительное дневное и ночное удержание. Неблагоприятные последствия этого вида пластики, по мнению Gattegno B. (1990), состоят в отдаленном будущем в риске неполного опорожнения и чрезмерного растяжения искусственного пузыря [61].
Качественные характеристики жизни у пациентов с различными формами отведения мочи после цистэктомии, по мнению Gerharz E. W. (1997), изменяются существенно. Удерживающий стомальный и выбранный ортотопический мочевой резервуары – прогрессивный шаг, заменивший традиционное отведение мочи. Многие технические проблемы могут быть сегодня решены, что способствует также снижению частоты специфических ранних и поздних осложнений [62].
Урологи имеют дело с психологическими и социальными последствиями лечения, а люди хотят жить полноценной общественной, личной и профессиональной жизнью в обществе. Поэтому не только фактор выживаемости играет роль в оценке результатов операции. Анкетирование пациентов в плане оценки ими качества жизни показало, что удерживающее отведение по всем пунктам оказывается предпочтительнее цистостомии.
Таким образом, по данным литературы, на выбор способа пластики после цистэктомии влияют:

1) объем оставшейся ткани мочевых путей и ее функциональная полноценность;

2) общее физическое и психологическое состояние пациента;

3) технические навыки хирурга.
Уродинамика артифициального мочевого пузыря
После пластической операции большое значение имеет поведение больного. У пациентов с одинаковыми физиологическими характеристиками успех операции может определяться отношением каждого пациента, его обязательностью в выполнении послеоперационных рекомендаций и мануальной сноровкой. При оценке функции мочеиспускания у пациентов с артифициальным мочевым пузырем следует принимать во внимание:

1) функцию нижних мочевых путей (мочевого пузыря, мочеиспускательного канала), согласованность или разобщенность их деятельности);

2) функцию верхних мочевых путей.
Методы оценки функционального состояния мочевых путей целесообразно подразделить на субъективные и объективные.
К субъективным относятся самочувствие больного (дневное и ночное удержание мочи, полноценность ощущения опорожнения мочевого пузыря) согласно индивидуальной оценке больного и врача (анамнез), полноценность его жизни, психологическая и социальная адаптация.
Объективными методами являются результаты общеклинических анализов крови и мочи, расширенных биохимических и других лабораторных исследований, функциональные методы оценки уродинамики (ультразвуковая, рентгенологическая и радиоизотопная диагностика, цистометрия, флоуметрия).
Эти методы характеризуют состояние анастомозов и емкость резервуара, состояние верхних мочевых путей.
Ультразвуковые методы в комплексной диагностике функционального состояния артифициального мочевого пузыря позволяют определить объем V-образного резервуара и остаточной мочи. Способ прост, неинвазивен, не имеет противопоказаний и не дает осложнений. Он позволяет получать данные об анатомо-функциональном состоянии исследуемого органа [31].
Для выявления функциональной полноценности почек у больных после цистэктомии с замещением мочевого пузыря изолированным сегментом кишечника предпочтение следует отдавать радиоизотопной ренографии, так как биохимические исследования, направленные на определение степени почечной недостаточности, и экскреторная урография не обнаруживают отклонений от нормы у большинства больных [31].
Дневное и ночное удержание мочи зависят от вида операции (тотальная или субтотальная резекция мочевого пузыря) и конечного объема сформированного кишечного резервуара, который определяется формой этого резервуара и тканью использованного отдела желудочно-кишечного тракта, а также временем, прошедшим после операции. По мнению различных авторов, удержание мочи днем и ночью может достигать 60-97% в разные сроки после операций.
У всех больных, перенесших энтероцистопластику, сохранялось удержание мочи в дневное время. Ночное недержание мочи было свойственно больным, которым кишечная пластика производится после экстирпации мочевого пузыря с резекцией либо с удалением всей предстательной железы. При сохранении шейки мочевого пузыря ночное недержание мочи не наблюдается. Урофлоуметрические исследования показали, что функциональная длина уретры у больных после цистэктомии с резекцией простаты уменьшается (40-50 мм) при сохраненном отрицательном пузырно-уретральном давлении. Замыкательная функция уретры у больных с артифициальным кишечным мочевым пузырем оказывается вполне удовлетворительной, а причиной недержания мочи в ночное время считают гипорефлексию кишечного мочевого резервуара [31].
Согласно данным Французской ассоциации урологов (1987), удержание мочи в дневное время было отличным после операций тубуляризированной илеоцистопластики или удовлетворительным (умеренное недержание напряжения) у 91% пациентов, ночное удержание было отличным (без прокладок, без утечки) или приемлемым (одна прокладка/менее трех подъемов ночью) у 44% пациентов, остальные пользовались специальными приспособлениями. Начиная с 1985 года благодаря детубуляризации улучшились показатели удержания мочи: частота ночного мочеиспускания снизилась с 44-60 до 20% среди оперированных. Замещение мочевого пузыря оказывается предпочтительнее удерживающего отведения мочи у пациентов с сохраненным уретральным и наружным сфинктерами. Дневное удержание различно в де- и недетубуляризированных кишечных резервуарах.
Сообщение о хорошем удержании мочи в ночное время оптимистично, но скорее свидетельствует об отсутствии чувствительности нового пузыря, потере рефлекторного увеличения сфинктерной активности во время наполнения мочевого пузыря, а также — о низком тонусе мочевого пузыря во время сна. Эти оптимистичные результаты свидетельствуют о недостатке унифицированных критериев для оценки удержания мочи после замещения мочевого пузыря, так как во внимание не принимается обильное, хоть и не частое недержание в ночное время, которое характеризуется как недостаточное удержание.
Объем сформированного мочевого резервуара определяется размером взятого для пластики отдела желудочно-кишечного тракта, вида ткани, “жизнеспособностью” трансплантата и временем после пластики. Объем и форма артифициального мочевого пузыря являются анатомическим (структурным) показателем, определяющим такой важный функциональный критерий, как внутрипузырное давление.
Создание нового пузыря низкого давления из детубуляризированного сегмента тазового отдела толстой кишки при раке мочевого пузыря после радикальной цистпростатэктомии является приемлемой процедурой для сохранения комфортности жизни и обеспечивает защиту верхних мочевых путей от повреждений из-за рефлюксов.
Период адаптации толстокишечного трансплантата, при наблюдении за динамикой нормализации накопительной функции артифициального мочевого пузыря, — более короткий, чем тонкокишечного. Уже через 6 месяцев максимальная емкость артифициального мочевого резервуара составляет 226-334 мл, тонкокишечного через год – 320 мл. Чем раньше восстановлено уретральное мочеиспускание, тем быстрее происходит адаптация кишечного мочевого пузыря к новым условиям [31].
Лоран О. Б., Зайцев А. В. считают, что восстановление эвакуаторной функции артифициального мочевого пузыря происходит быстрее у пациентов с округлой формой резервуара. Через 1-1,5 месяца после операции остаточной мочи практически не определяли, в то время как в “петлевых” пластиках в отдельных случаях ее объем может составить 100 мл. В ранние сроки после операции наблюдается выделение кишечной слизи с мочой, однако ее продукция в тонкой кишке более выраженна, чем в толстой, и в течение первых месяцев практически прекращается. Нейромеханические осложнения илеоцистопластики, проявившиеся нарушением его эвакуаторной функции, имели место у двух пациенток после “петлевых” пластик, и повторные операции с детубуляризацией созданной ранее артифициальной части восстановили у них адекватное произвольное мочеиспускание [24].
Выбор отдела кишечника, используемого для реконструкции мочевого пузыря, имеет чрезвычайно большое значение и определяет функциональные результаты оперативного вмешательства. Предпочтительнее оказывается подвздошная кишка, хирургическая анатомия которой дает возможность выполнять различные варианты цистопластики, так как она имеет хорошо выраженную и мобильную брыжейку, достаточную длину и менее инфицирована по сравнению с толстой кишкой. Тип и размер отдела желудочно-кишечного тракта, взятого для создания нового мочевого резервуара, непосредственно влияет на рН, содержание азота (мочевины) и на бактериурию.
Уродинамические исследования через 9-18 месяцев после радикальной цистпростатэктомии по поводу рака мочевого пузыря детубуляризированным сегментом подвздошной кишки по Studer-Zingg показали, что большинство (16 из 18) были сухими днем, уровень ночного недержания составил 55%, давление в сформированных резервуарах достигало уровня 20 см вод. ст., и лишь у тех, кто жаловался на дневное недержание, – 34 см вод. ст. Мочеиспускание проходило путем напряжения, максимальные скорости потоков были нормальными, но прерывистой струей. Измерения давления уретры показали уменьшение функциональной длины, максимальное давление закрытия уретры <_45. самопроизвольные="самопроизвольные" колебания="колебания" давления="давления" в="в" мочевом="мочевом" резервуаре="резервуаре" при="при" его="его" заполнении="заполнении" _95.="_95." cокращения="cокращения" кишечного="кишечного" сегмента="сегмента" мышечно-серозной="мышечно-серозной" энтероцистопластике="энтероцистопластике" можно="можно" избежать="избежать" сохранением="сохранением" как="как" уротелия="уротелия" пузыря="пузыря" так="так" и="и" lamina="lamina" propria="propria" _44.br="_44.br">Состояние почки и уродинамика верхних мочевыводящих путей имеет большое значение при операциях на нижних мочевых путях. Исходное их функциональное состояние определяет выбор пластической операции при раке мочевого пузыря и даже служит показанием для пластического увеличения мочевого пузыря при его нейрогенной дисфункции, низкой податливости и сморщивании. Считается, что низкое давление и субмукозная имплантация мочеточников позволяют исключить мочеточниково-лоханочные рефлюксы [24].


Ситдыков Э. Н. с соавт. (1993), указывая на преимущества формирования кишечного мочевого пузыря в радикальном оперативном лечении больных раком мочевого пузыря, ставят на второе место нормализацию функции ВМП (после восстановления мочеиспускания), а на третье — предупреждение прогрессирования хронического пиелонефрита и ХПН. Авторы отмечают нормализацию функции почек и ВМП в кратчайшие сроки до восьми недель с момента завершения формирования функционирующего мочевого пузыря из изолированного сегмента толстой или тонкой кишки. Существовавшие до операции нарушения функции почек могут усиливаться при использовании кишечника для пластики нижних мочевых путей. Основной причиной смерти больных, подвергавшихся операции удаления мочевого пузыря по поводу рака, является ХПН, обусловленная прогрессированием хронического пиелонефрита [29; 31]. Операции отведения мочи в кишечный мочевой пузырь (Бриккера и Блохина) несколько отдаляют развитие терминальной стадии почечной недостаточности, но лишают больных нормальных условий жизни (мочеприемник). Клинический опыт показывает, что увеличительная пластика толстым и тонким кишечником и уретеросигмоидостомия являются причиной увеличения метаболического ацидоза.


Использование желудка для реконструкции нижних мочевых путей может вызвать тяжелый солевой дефицит у больных с нефропатией солевой потери. У больных с олигурией существует опасность скопления слизи после пластики мочевого пузыря, и в особенности сегментами толстой кишки. Поэтому они нуждаются в частых орошениях мочевого резервуара.


Использование желудка у больных с олигурией уменьшает проблемы со слизью, но повышенная кислотность может вызывать раздражающую болезненность и даже способствовать образованию язв.


В случаях снижения концентрирующей способности почек, которая имеет место при уретерогидронефрозах, особое внимание следует уделить объему создаваемого мочевого резервуара.


Перистальтика мочеточников часто ошибочно игнорируется у пациентов, готовящихся к увеличительной пластике. Нерасширенные мочеточники с нормальной перистальтикой облегчают успешность реконструктивной операции. На расширенные мочеточники никогда нельзя полностью полагаться, и следует оценивать их перистальтику. При мочеточниках, которые ведут себя как “жесткиетрубки” (при рефлюксирующих отведениях мочи, клапанах уретры, хронической обструкции, синдроме недостаточности мышц живота), техника реимплантации должна состоять в создании наименьшего сопротивления оттоку мочи от почки, потому что при отсутствии “перистальтического насоса” поток зависит от градиента давления в почке и мочевом пузыре. Пациентам с расширенными мочеточниками целесообразно проводить рентгеновское исследование в условиях контрастирования.


У больных с исходно сниженным тонусом ВМП суправезикальное отведение мочи применяется как паллиативная мера в дополнение к цистэктомии трансуретеронеостомия с терминальным межмочеточниковым анастомозом с односторонней нефростомией [25].


Многие авторы указывают на необходимость регулярного послеоперационного контроля функции почек и верхних мочевых путей. Таким образом, уродинамические исследования у больных с артифициальным мочевым пузырем имеют важное значение для долгосрочного прогноза и полноценной жизни этой категории больных.


Рецидивирование и прогрессирование опухолей, метастазирование.


Роль лучевой и химиотерапии


У пациентов с низкой степенью дифференцирования опухолей наблюдается высокий процент (70%) рецидивирования [47]. Доля рецидивирования поверхностных опухолей зависит от многих факторов и периода наблюдения. Наиболее часто рецидивы диагностируют через 5 лет — 65%, 10 лет — 81% и 15 лет — 88% [81].


По данным различных авторов, в первый год после органосохраняющих операций процент рецидивирования рака мочевого пузыря колеблется от 38 до 70% [16]. Риск прогрессирования заболевания до мышечной инвазии составляет около 10% [110]. Потенциальными прогностическими факторами при поверхностных опухолях являются степень дифференцировки, стадия заболевания, наличие рецидивов (множественность, размер и локализация).


Факторами, подлежащими исследованию, являются плоидность ДНК, хромосомные нарушения и маркер хромосом [110].


Метастазирование опухоли коррелирует со стадией заболевания: наименьший процент отмечен при Т2 (1,5%), Т3 (39%), Т4 (51%) [8]. Приблизительно четверть опухолей в стадии рТ13 характеризуются прогрессированием. Классификация больных с поверхностным раком мочевого пузыря по подгруппам рТ1-а, -b и -с показала, что трехлетний риск рецидивов не отличается в выделенных подгруппах, но имеются корреляции с риском прогрессирования болезни [110].


Переходно-клеточная карцинома мочевого пузыря у пациентов до 30 лет ведет себя менее агрессивно, а у пациентов до 40 и старше требует мониторинга, особенно при наличии факторов риска рецидивирования и прогрессирования [58].


Анализ лечения 716 больных раком мочевого пузыря подтверждает частое рецидивирование опухолей: 64% рецидивов диагностируют после эндовезикальной электрокоагуляции при Т1, 41% — притрансвезикальной электроинцизии при Т1-2, 21% — после резекции при Т2. Рецидивов при Т1 не наблюдали [6].


Анализ пятилетней выживаемости в зависимости от объема лечения показал, что резекция мочевого пузыря в сочетании с местной химиотерапией доксирубицином увеличивает процент пятилетней выживаемости в два раза по сравнению с только хирургическим лечением.


Самостоятельная лучевая терапия при Т3 обеспечивает выживаемость в течение 5 лет — 9,6% пациентов, тогда как только оперативное — 31%, и комбинированное 51%.


После комплексного лечения рака мочевого пузыря тотальной и частичной цистэктомией, химиотерапией и облучением 50% больных удалось сохранить мочевые пузыри, в 73% случаев они имелиудовлетворительную функцию. Функция почек была сохранена у всех оперированных больных [96].


Лечебные рекомендации для пациентов с инвазивными опухолями должны быть индивидуализированы и основаны на учете факторов риска метастазирования [43].


Традиционной терапией опухолей, не инфильтрирующих стенку мочевого пузыря, остается радикальная хирургия.


Пациенты с высоким риском отдаленного метастазирования нуждаются в общей химиотерапии.


Ведение больных с переходно-клеточным раком стадий Т2–Т4 показало важность адекватного дополнительного лечения. Выявлено, что у больных с риском локального распространения и метастазирования чем интенсивнее лечение, тем лучше результат по местному контролю и выживаемости [40].


Комбинированную терапию (хирургическое лечение и имплантацию ирридиума 192) — оценивают как эффективную для солитарных, размерами не более 5 см, с высокой степенью дифференцировки опухолей Т1 и Т2 [89].


Последние технологические достижения в лучевой и химиотерапии первичных опухолей мочевого пузыря с инфильтративным ростом в мышечную стенку и оценка эффективности разных методов требуют дальнейших исследований с целью совершенствования их оптимальных сочетаний [55; 84].


Batista J. E. с соавт. (1994) считают поражение верхних мочевых путей угрожающим прогностическим фактором при прогрессировании рака мочевого пузыря [39]. Анализ эффективности лечения более 500 больных раком мочевого пузыря показал вероятность рецидивов опухоли мочевого пузяря из-за недооценки состояния чашечно-лоханочной системы и мочеточника [5].


Использование арсенала лечебных мероприятий в виде гамма-терапии, инстилляций БЦЖ и химиопрепаратов не может воспрепятствовать рецидивированию, следовательно, требуются повторные операции на мочевом пузыре. Малейшие подозрения на рецидив при экскреторной урографии, инфузионной и ретроградной пиелографии требуют дополнительного проведения КТ и ЯМР почек с контрастированием.


При явном снижении частоты рецидивов после внутрипузырной химиотерапии не удается избежать прогрессирования опухоли. Witjes J. A. объясняет это тем, что фармпрепараты не достигают глубоких слоев пузыря, где сохраняются потенциально активные элементы опухоли [110].


БЦЖ представляется единственным препаратом, понижающим прогрессирование опухоли и даже вызывающим ее гибель.


У определенного контингента больных с высокодифференцированными опухолями наблюдали положительный эффект предоперационного облучения СОД 20 Гр, с пятилетней выживаемостью 43 и 53% больных [100; 101].


Химиотерапия показана при опухолях мочевого пузыря стадии Т3b, а при Т3а цистэктомию считают возможной в качестве монотерапии [78].


Лучевая терапия рака мочевого пузыря


Вопрос о целесообразности и возможности эффективного воздействия на опухоли мочевого пузыря с использованием ионизирующих излучений сохраняет свою актуальность не только в связи с ростом частоты первичного рака данной локализации, поздней диагностикой и высокой частотой рецидивов заболевания после хирургического и комплексного лечения. Это также связано с эволюционным развитием собственно клинической радиологии, приведшим к созданию современной литературно-методической базы лучевой терапии и принципиально новых радиобиологических подходов к лечению на основе нетрадиционных программ облучения.


При оценке эффективности лучевой терапии в комбинированном и самостоятельном лечении рака мочевого пузыря не удалось прийти к единому мнению о ее существенном благоприятном влияниина исход заболевания. Анализ литературы, например, позволяет признать, что при множественных поверхностных опухолях (рТа, рТ1) и мышечно-инвазивном раке (рТ2, рТ3b) цистэктомия, проведенная после предоперационного облучения у 100 пациентов (95 мужчин), обусловила послеоперационную летальность у 8% больных [71]. Длительное выживание при этом было достигнуто у 15-20% больных с инвазивным раком мочевого пузыря и 30-40% — с поверхностным. Поэтому радикальная цистэктомия в сочетании с системной химиотерапией традиционно является одним из основных методов лечения инвазивного рака мочевого пузыря [99].


Результаты Holmang-S [97] в плане долгосрочного прогноза свидетельствуют о низкой выживаемости после облучения и радикальной цистэктомии, а пред- и послеоперационная химиотерапия не влияют на эффективность лечения после тотальной цистэктомии: из 105 оперированных с переходноклеточной карциномой выживаемость до 5 лет при стадии рака рТа составила 100%, рТ1 – 76%, рТ2 – 78%, рТ3 – 54%, рТ4 – 40% [69; 74].


Исследования, проведенные у 110 пациентов после радикальной цистэктомии по поводу рака мочевого пузыря, показали, что отведение мочи в подвздошно-кишечный сегмент не оказывает существенного отрицательного влияния на активность пациентов, а химиотерапия может снижать таковую [38].


Противоречивые данные о превосходстве хирургического, лучевого лечения или химиотерапии в лечении первичных опухолей мочевого пузыря с инвазивными формами рака и технологические достижения в этих разделах клинической медицины сегодня существенно изменяют их роль — требуется совершенствование индивидуальных подходов к комплексному лечению [55].


В настоящее вpемя пpеобладает точка зpения о необходимости комплексного лечения больных с инвазивными фоpмами, а лучевой теpапии пpинадлежит важная pоль в таком комплексе, при этом20-30% больных с инвазивным раком мочевого пузыря могут эффективно лечиться только наружным облучением [65; 66].


Репрезентативные исследования по лучевой терапии больных с инвазивным раком мочевого пузыря показали, что пятилетняя выживаемость может быть достигнута у 35% больных при стадии А, 40% — В1, 35% — В2, 20% — С, 7% — D.


В целом с помощью дистанционной лучевой терапии удается сохранить функцию мочевого пузыря примерно у четверти больных, большинство из которых имели опухоли, не пpоpастающие за пpеделы стенки пузыря [65; 66].


Преимущества комбинированного лечения с предоперационной лучевой терапией и цистэктомией представляются спорными, если сопоставить результаты такого лечения с достижениями самостоятельной цистэктомии [47]. Рандомизированные клинические исследования свидетельствуют об эффективности самостоятельной цистэктомии при стадиях Р3 и Р4 рака мочевого пузыря и сквамозно-клеточной карциноме.


Пpименение в сочетании с дистанционным облучением внутpитканевой лучевой теpапии у 46 больных с pанними формами опухоли (Т1 — Т2) позволило снизить частоту местного pецидивиpованиядо 30% и получить pасчетный показатель пяти- и десятилетней выживаемости 79,5% [85].


Улучшение показателей выживаемости пpи сочетанной лучевой теpапии по сpавнению с только дистанционной или сочетанием наpужного облучения с опеpацией отмечено и другими автоpами [54].


Комбинированное лечение: ТУР с наружным облучением и имплантацией Ir-192 Moonen L. M. с соавт. (1994) оценивают как эффективную для высокодифференцируемых солитарных опухолей Т1 и Т2-3а диаметром менее 5 см. При наблюдении за больными в течение 65 месяцев отмечены ранние осложнения: подтекание мочи, инфицирование ран, все это сопровождается психологическими проблемами [89].


Среди поздних осложнений отмечено появление язв на стороне имплантации с симптомами легкой дизурии.


При сочетании наружного облучения и имплантационной терапии увеличивается риск лучевых циститов. При использовании модифицирующего действия гипертермии совместно с облучением и/илихимиотерапией усиливается токсический эффект [47].


Сочетание лучевой терапии с внутpипузыpным введением pадиосенсибилизатоpа мизонидазола не привело к улучшению местного pезультата и показателей общей выживаемости [2].


Наpяду с тpадиционными ваpиантами фpакциониpования дозы pяд автоpов пpи pаке мочевого пузыpя рекомендуют нетpадиционые режимы облучения двумя фpакциями в день по 1,8-2 Гp каждая с интеpвалом между фpакциями 6 часов и подведением сумаpной дозы — 54-64 Гp на пузыpь и 39,6-44 Гp на паpавезикальную клетчатку. Этот метод позволил при лечении 24 больных с инвазивным pаком мочевого пузыря достичь pемиссиии в течение двух лет у 56% пациентов пpи умеpенно выpаженных осложнениях [5].


Возможность проведения ускоpенного куpса ЛТ показана и в ряде других pабот [37].


Интраоперационная лучевая терапия оказалась эффективной лишь у больных с поверхностными инвазивными опухолями мочевого пузыря [47].


Наpяду с высокоэнергетическим тоpмозным излучением ускоpителей пpедпpинимаются попытки использования для лечения pака мочевого пузыpя коpпускуляpного излучения. Попытка первого пpименения быстpых нейтpонов была сопряжена с высокой частотой осложнений. Но в дальнейшем достигнутые pезультаты использования быстpых нейтpонов пpи инвазивном pаке мочевого пузыря были сопоставимы с результатами облучения тоpмозным пучком. По мнению автоpов pаботы, пpи облучении нейтpонами необходимы меньшие pазовые фpакции [21;35; 56].


Пpименение пи-мезонов также не улучшило pезультатов лечения, поскольку пpи удовлетворительном непосpедственном pезультате автоpы наблюдали высокую частоту pецидивов и осложнений [44].


Сочетание интенсивного куpса пpедопеpационного дистанционного облучения с pезекцией пузыpя или иссечением опухоли и имплантацией источников Ir-192 обеспечило местное безpецидивное течение у 83% больных [40].


Некотоpые автоpы предпочитают послеопеpационное облучение. Так, в одной из pабот сообщается о pезультатах лечения 236 больных с местно pаспpостpаненной опухолью, котоpым выполнялась pадикальная опеpация, а затем лечение не пpоводилось вообще или больные подвергались послеопеpационной ЛТ в pежиме мультифpакциониpования СОД 37,5 Гp или в традиционном pежиме СОД 50 Гp [58].


В обеих гpуппах с послеопеpационной ЛТ показатели выживаемости и местного безpецидивного течения были достовеpно лучше, чем у не получавших ЛТ больных.


Используется также методика пpед- и послеопеpационной ЛТ. Пpедопеpационное облучение в дозе 5 Гp проводится однократно. Послеопеpационный курс реализовали в условиях традиционного фpакциониpования СОД 40-45 Гp. Комбинированное лечение проведено 78 больным pаком мочевого пузыpя в стадиях Р2 — Р4а с достижением пятилетней выживаемости у 67% пациентов.


Для повышения эффективности противоопухолевого лечения рекомендовано сочетание полихимиотеpапии, опеpации и ЛТ. Так, автоpы pаботы после выполнения ТУР пpоводили полихимиотеpапию сочетанием метотpексата, цисплатина и винбластина. Затем проводили ЛТ СОД 40 Гp в сочетании с цисплатином. Пpи наличии остаточной опухоли после ХТ выполняли pадикальную опеpацию, а пpи полной ее pегpессии пpодолжали ЛТ до СОД 65 Гp. Автоpы делают пpедваpительный вывод о хоpоших pезультатах пpименения такого комплексного лечения [33]. Улучшение ближайших pезультатов отмечено рядом автоpов [6; 9; 13; 20; 23], пpименявших у больных с местно pаспpостpаненным пpоцессом сочетания ТУР или цистэктомии с наpужным облучением или интpаопеpационной лучевой терапией и полихимиотеpапией в pазличной последовательности. Химиотеpапия наиболее часто пpоводится цисплатином, адpиамицином, 5-фтоpуpацилом, винбластином и метотpексатом. Однако пpи таких сочетаниях возможно возникновение тяжелых и даже фатальных осложнений со стоpоны кишечника [1].


Таким образом, лучевая терапия может пpоводиться одновpеменно, последовательно или путем чередования с химиотеpапией. Дозы облучения варьируют в пределах 40 – 60 Гp. Химиопpепаpатывводятся как внутривенно, так и внутpиаpтеpиально [10; 3; 18; 22; 23; 30; 34; 35; 45; 46; 49; 51; 55; 105].


В качестве модификатора, усиливающего эффект лучевой и химиотеpапии, может применяться гипеpтеpмия [52]. Однако убедительных данных о существенном улучшении отдаленных pезультатов в литературе не приводится [59]. Это дает основание для пpодолжения клинических исследований в данном напpавлении.


Теоретически преимущества лучевой терапии состоят в сохранении функции пузыря и отказе от внешних приспособлений для мочеиспускания, а также сохранении потенции у мужчин. Осложнения лучевой терапии возможны у 70% больных — дизурия, частое мочеиспускание, диарея с тяжелыми формами проявления у 10% (стойкий радиационный цистит) [47]. Дистанционная лучевая терапия способна излечить инвазивный рак мочевого пузыря у определенных клинических групп пациентов [70]. Комбинированное лечение оказалось самым эффективным для сохранения мочевого пузыря по показателям общей реакции и уровням выживаемости при раке мочевого пузыря Т2-Т4 в сравнении с самостоятельной лучевой терапией и внутриартериальной химиотерапией [107].


В США первичная лучевая терапия рака мочевого пузыря практически не применяется. В Великобритании и Европе это основной метод лечения распространенного рака мочевого пузыря, а цистэктомия выполняется лишь при снижении радиочувствительности.


Необходимы широкие научные исследования для оценки:


эффективности химиотерапии или химио-лучевого лечения при попытках сохранить мочевой пузырь;


целесообразности цистэктомии при неполном излечении рака мочевого пузыря;


условий оптимального проведения цистэктомии и замещающей кишечная цистопластики;


роли лучевой терапии с сохраняющей цистэктомией (47).


Паллиативная лучевая терапия при раке мочевого пузыря в стадии D2


Сравнительные результаты цитотоксической химиотерапии и адекватной химиотерапии с радикальной цистэктомией и лучевой терапией не подтверждены сегодня серией рандомизированных исследований [47].


При прорастании опухоли мочевого пузыря в глубокие мышечные слои и окружающую клетчатку радикальным методом лечения является цистопростатэктомия. Однако часть больных имеют связанные с возрастом и сопутствующими заболеваниями противопоказания к операции или сами отказываются от этого вмешательства. В таких случаях методом выбора для этих пациентов может бытьлучевая терапия при гиперфракционировании (полная и частичная регрессия отмечена у 37% больных, а трехлетняя выживаемость составила 43%) и химиолучевое лечение (с иммуномодулятором бестатином). Регрессия достигнута у 70% больных, живы в течение трех лет наблюдения 45% пациентов [18].


Выживаемость больных зависела от первичной распространенности опухоли, сохранения функции почек к моменту установления диагноза, степени регрессии после проведенной терапии.


Паллиативная лучевая терапия реализуется в СОД 30-35 Гр за десять фракций и часто обеспечивает аналгезирующий эффект при метастазах опухоли в кости.


СОД 40-45 Гр способны устранить локальные симптомы первичной опухоли, но могут также привести к их усилению — частые позывы, гематурия и дизурия.


Пpи инвазивном pаке пpедопеpационное облучение в дозе 50 Гp за 25 фpакций с выполнением pадикальной опеpации чеpез 4 – 6 недель позволило добиться стойкого излечения половины пациентов [38]. Пpи лечении с паллиативной целью удовлетвоpительный pезультат удается получить с помощью ускоpенных куpсов ЛТ СОД 17 Гp за две фpакции или облучением СОД 30 Гp за шесть фpакций [43], что позволяет остановить гематуpию, снизить интенсивность болей и дизуpии так же, как и пpи обычном пpотяженном куpсе [41; 43].


Удаление мочевого пузыpя как спасающая опеpация может выполняться и после облучения в дозе 60 Гp без существенного увеличения частоты осложнений по сpавнению с опеpацией после СОД 40 Гp [44]. Jahnson S. показал, что пpи лучевой теpапии 319 больных с pазличными стадиями pака мочевого пузыpя с противопоказаниями к опеpации им была выявлена четкая зависимость отдаленных pезультов от стадии пpоцесса [73]. Пpи общем показателе пятилетней выживаемости при Т1-4 28%, показатели выживаемости при Т1, Т2, Т3 и Т4 составили 57, 31, 16 и 6% соответственно. Осложнения со стоpоны кишечника, наблюдавшиеся у 51 больного, чаще имели место пpи увеличении pазовых доз и методики ЛТ.


На основании анализа литературы можно заключить, что если показания к хирургическому лечению рака мочевого пузыря достаточно четко сформулированы и существует лишь необходимость технического совершенствования операций удерживающего отведения мочи с сохранением акта мочеиспускания, то показания к дополнительной, комплексной и комбинированной терапии рака мочевого пузыря все еще достаточно спорны. Поэтому сегодня имеется настоятельная необходимость расширения диапазона клинических исследований по разработке способов оптимального воздействия при первичном раке мочевого пузыря и рецидивах заболевания, что и явилось основанием для написания данной работы.


Литература

1. Абоян И. А., Левин Э. Г., Павлов С. В. и др. Опыт применения экспресс-теста для качественного выявления антигена опухолей мочевого пузыря в моче. — В кн.: Рак мочевого пузыря. Материалы конференции. НИИ урологии МЗ РФ, Ростовский государственный медицинский университет. Ростов-на-Дону, 1998, с. 3.

2. Аль-Шукри С. Х., Комяков Б. К., Горелов С. И. и др. Надпузырная деривация мочи при цистэктомии. — В кн.: Рак мочевого пузыря. Материалы конференции. НИИ урологии МЗ РФ, Ростовский государственный медицинский университет. Ростов-на-Дону, 1998, с. 4-5.

3. Аль-Шукри С. Х., Мамаев Н. Н., Корнеев И. А., Козлов В.В. Прогнозирование срока рецидивирования рака мочевого пузыря с помощью методики серебрения ядрышковых организаторов. — В кн.: Рак мочевого пузыря. Материалы конференции. НИИ урологии МЗ РФ, Ростовский государственный медицинский университет. Ростов-на-Дону, 1998, с. 4.

4. Аляев Ю. Г., Асламазов Э. Г., Борисов В. В. Диагностическое и практическое значение эндовезикальной биопсии при опухоли мочевого пузыря. — В кн.: Рак мочевого пузыря. Материалы конференции. НИИ урологии МЗ РФ, Ростовский государственный медицинский университет. Ростов-на-Дону, 1998, с. 6-7.

5. Асламазов Э. Г., Борисов В. В. Особенности диагностики и лечения рецидивов опухоли в мочевом пузыре. — В кн.: Рак мочевого пузыря. Материалы конференции. НИИ урологии МЗ РФ, Ростовский государственный медицинский университет. Ростов-на-Дону, 1998, с. 8-9.

6. Борисова А. Г., Илюхин Ю. А., Идашкин Ю. Б., Галямин В. А. Отдаленные результаты лечения рака мочевого пузыря. — В кн.: Рак мочевого пузыря. Материалы конференции. НИИ урологии МЗ РФ, Ростовский государственный медицинский университет. Ростов-на-Дону, 1998, с. 11-12.

7. Братчиков О. И., Шумакова Е. А., Бабенко В. В. Отведение мочи после цистэктомии. — В кн.: Рак мочевого пузыря. Материалы конференции. НИИ урологии МЗ РФ, Ростовский государственный медицинский университет. Ростов-на-Дону, 1998, с. 12-13.

8. Волкова Г. А. Обнинская конференция по онкоурологии. Обнинск, 1998, с. 16.

9. Гнилорыбов В. Г. Обнинская конференция по онкоурологии. Обнинск, 1998, с. 19.

10. Гущин Б. Л. Клинико-морфологические сопоставления при раке мочевого пузыря. Дис. … канд. мед. наук. М., 1995, с. 174.

11. Домбровский В. И. и др. Обнинская конференция по онкоурологии. Обнинск, 1998, с. 24.

12. Жульнев А. П. и др. Обнинская конференция по онкоурологии. Обнинск, 1998, с. 25.

13. Журавлев В. Н. Обнинская конференция по онкоурологии. Обнинск, 1998, с. 26.

14. Журавлев В. Н. Обнинская конференция по онкоурологии. Обнинск, 1998, с. 27-8.

15. Зубков А. Ю., Ситдыков Э. Н., Обнинская конференция по онкоурологии. Обнинск, 1998, с. 28.

16. Камалов, Гущин. Обнинская конференция по онкоурологии. Обнинск, 1998, с. 30.

17. Карякин О. Б., Куликов В. А. Обнинская конференция по онкоурологии. Обнинск, 1998, с. 31.

18. Карякин О. Б. Обнинская конференция по онкоурологии. Обнинск, 1998, с. 32.

19. Коган М. И. и др. Обнинская конференция по онкоурологии. Обнинск, 1998, с. 35.

20. Коган М. И. и. др. Обнинская конференция по онкоурологии. Обнинск, 1998, с. 37.

21. Колесников Г. П. Обнинская конференция по онкоурологии. Обнинск, 1998, с. 41.

22. Кудрявцев Ю. В., Чумаков А. М., Максимов В. А. Частота встречаемости различных гистологических форм эпителиальных опухолей мочевого пузыря. с. 51-52.

23. Переслегин И. А., Саркисян Ю. Х. Лучевая терапия злокачественных опухолей мочевого пузыря. М.: Медицина, 1969, с. 216.

24. Лопаткин Н. А., Камалов А. А., Токарев Ф. В., Дорофеев С. Д. Обнинская конференция по онкоурологии. Обнинск, 1998, с. 56-57.

25. Лоран О. Б. Лечение поверхностного рака мочевого пузыря. С. 58-60.

26. Манагадзе Л. Г., Чигогидзе Т. Г., Родионов. А., Гоцадзе Д. Т. Методы надпузырного отведения мочи и цистопластики. // Урология и нефрология, 1994. №3. С. 45-49.

27. Матвеенко А. А., Мационис А. Э., Ягубянц Ю. Т. Возможности цитологического метода в диагностике опухолей мочевого пузыря. С. 60-61.

28. Мационис Э. Я., Ягубянц Ю. Т., Медведев В. Л. Молекулярная биология рака мочевого пузыря: дань моде или необходимость? С. 64-66.

29. Переслегин И. А., Саркисян Ю. Х. Лучевая терапия злокачественных опухолей мочевого пузыря. М.: Медицина, 1969. с. 216

30. Пытель Ю. А., Лопаткин Н. А. Онкоурология. Медгиз, 1973. С.16

31. Сергиенко Н. Ф., Шаплыгин Л. В., Дадашев Э. О., Фурашов Д. В. К вопросу о выборе тактики хирургического лечения при раке мочевого пузыря. С. 82-83.

32. Ситдыков Э. Н., Зубков А. Ю. Эндохирургия новообразований мочевого пузыря. С. 83-84.

33. Ткачук В. Н., Аль-Шукри С. Х., Аль-Хани Ф. М. Ближайшие и отдаленные результаты БЦЖ-профилактики рецидивов рака мочевого пузыря после трансуретральной резекции. С. 90-91.

34. Тоначева О. Г., Дыхно Ю. А., Медведева Н. В. Комплексное лечение рака мочевого пузыря. С. 92-93.

35. Широкорад В. И., Коршунов А. В., Хлебов О. П. и др. Сравнительная оценка отведения мочи после удаления мочевого пузыря. С. 100-101.

36. Ягубянц Ю. Т., Мационис Э. Я, Матвеенко А. А. Экспрессия эпидермального фактора роста в поверхностных переходно-клеточных раках мочевого пузыря. С. 101-102.

37. Яненко Э. К., Кульга Л. Г., Поповкин Н. Н. и др. Распространенность рака мочевого пузыря в России и разработка методов его профилактики и лечения. С. 106-107.

38. Ariyoshi A., Sagiyama K., Hasuo K., Oshima K., Hiratsuka Y., Yamaguchi A., Fujisawa Y., Yoshida T., Tsuji Y., Komatsu K. et al. [A 17-year experience with ileal conduit urinary diversion—early and late complications] Nippon-Hinyokika-Gakkai-Zasshi; 1990 Oct; 81(10); P. 1555-62.

39. Babaian R. J., Smith D. B. Effect of ileal conduit on patients’ activities following radical cystectomy. // Urology; 1991 Jan; 37(1); P. 33-5.

40. Batista J. E., Palou J., Iglesias J., Sanchotene E., da-Luz-P, Algaba F., Villavicencio H. Significance of ureteral carcinoma in situ in specimens of cystectomy. // Eur-Urol. 1994; 25(4): 313-5.

41. Berian-Polo J. M., Zudaire-Bergera J. J., Robles-Garcia J. E., de-Castro-Barbosa F. Carcinoma vesical infiltrante: influencia del tratamiento complementario en el control local y en la supervivencia. // Actas-Urol-Esp. 1994 May; 18 Suppl: 520-6.

42. Bernstein I. T., Bennicke K., Rordam P., Klarskov P., Iversen H. G. Bricker’s ileal conduit urinary diversion with a simple non-refluxing uretero ileal anastomosis. // Scand-J-Urol-Nephrol; 1991; 25(1); P 29-33.

43. Bissada N. K., Marshall I. Y., Kaczmarek A. Continent urinary diversion and bladder substitution. // J-S-C-Med-Assoc. 1993 Sep; 89(9): 435-8.

44. Bosl G. J., Fair W. R., Herr H.W., Bajorin D. F., Dalbagni G., Sarkis A. S., Reuter V. E., Cordon-Cardo C., Sheinfeld J., Scher H. I. Bladder cancer: advances in biology and treatment. // Crit-Rev-Oncol-Hematol. 1994 Feb, 16(1): 33-70.

45. Buson H., Diaz D. C., Manivel J. C., Jessurun J., Dayanc M., Gonzalez R. The development of tumors in experimental gastroenterocystoplasty. // J. Urol. 1993 Aug, 150 (2) Pt 2): 730-3.

46. Buszello H., Muller-Mattheis V., Ackermann R. Value of computerized tomography in detection of lymph node metastases in bladder cancer] Die Bedeutung des Computertomogramms zur Erfassung von Lymphknotenmetastasen beim Harnblasenkarzinom. // Urologe-A. 1994 May, 33(3): 243-6.

47. Carter M. F., Dalton D. P., Garnett J. E. The double-barreled wet colostomy: long-term experience with the first 11 patients. // J-Urol. 1994 Dec, 152(6 Pt 2): 2312.

48. Catalona W. J. Bladder Cancer 28 Urothelial Tumors of the Urinary Tract Campbell’s urology. Ed. by P. C. Walsh, A. R. Retik, Th. B. Stamey, E. Darracott Vaughan. W. B. Sounders company Harcourt Brace Jovanovich,Inc. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo P. 1094-1136.

49. Cheng C, Whitfield HN. Cystoplasty: tubularisation or detubularisation? // Br-J-Urol, 1990 Jul, 66(1), P. 30-4.

50. Coloby P. J., Kakizoe T., Tobisu K., Sakamoto M. Urethral involvement in female bladder cancer patients: mapping of 47 consecutive cysto-urethrectomy specimens. // J-Urol. 1994 Nov, 152 (5 Pt 1): 1438-42.

51. Cookson M. S., Herr H. W., Zhang Z. F., et al. The treated natural history of high risk superficial bladder cancer: 15-year outcome. // J. Urology, 1997, v. 158, N 1, P. 62-67.

52. Corral D. A., Bahnson R. R.Recurrent transitional cell carcinoma in an ileal conduit treated by sandwich chemotherapy and surgical resection. // SO J-Urol. 1993 Aug, 150 (2 Pt 1): 471-2.

53. Corral D. A, Bahnson R. R.Recurrent transitional cell carcinoma in an ileal conduit treated by sandwich chemotherapy and surgical resection. // SO J-Urol. 1993 Aug, 150 (2 Pt 1): 471-2.

54. Da-Pozzo L. F., Colombo R., Pompa P., Montorsi F., Di-Girolamo V., Rigatti-P Detubularized sigmoid colon for bladder replacement after radical cystectomy. // J-Urol. 1994 Nov, 152(5 Pt 1): 1409-12.

55. De Neve W., Lybeert M. L., Goor C., Crommelin M. A., Ribot J. G. T1 and T2 carcinoma of the urinary bladder: long term results with external, preoperative, on interstitial кadiotherapy. // Int. J. Radiat. Oncol., Biol., Phys. 1992, Vol. 23, No. 2, P. 299-304.

56. Duchesne G. M. Radical treatment for primary bladder cancer: where are we and where do we go from here? A review. // Clin-Oncol-R-Coll-Radiol. 1994, 6(2): 121-6.

57. Dunst J., Sauer R., Schrott K. M., Kuhn R., Wittekind C., Altendorf-Hofmann A. Organ-sparing treatment of advanced bladder cancer: a 10-year experience // Int-J-Radiat-Oncol-Biol-Phys. 1994 Sep 30, 30(2): 261-6.

58. Еl Ouakdi M., Njah M., Bahloul A., Masmoudi Z., Ayed M., Zmerli S. [Results of detubulate enterocystoplasty. Apropos of 17 cases] Resultats des enterocystoplasties detubulees. A propos de 17 cas // J-Urol-(Paris), 1990, 96(4), P. 193-8.

59. Erozenci A., Ataus S., Pekyalcin A., Kural A., Talat Z., Solok V. Transitional cell carcinoma of the bladder in patients under 40 years of age. // Int-Urol-Nephrol. 1994, 26(2): 179-82.

60. Fisch M., Riedmiller H., Hohenfellner R. Pyelotransverse pyelocolostomy: an alternative method for high urinary diversion in patients with extended bilateral ureter damage. // Eur-Urol, 1991, 19(2), P. 142-9.

61. Fossa S. D., Ous S., Espetveit S., Landmark F. Patterns of primary care and survival in 336 consecutive unselected Norvegian patients with bladder cancer. // Scandinavian Journal of Urology & Nephrology. 1992, Vol. 26., N 3, P. 131-138.

62. Gattegno B., Coloby P., Lagrange L., Fiatte P., Cohen L., Ponsot Y., Lukacs B., Thibault P. [Hautmann enterocystoplasty. Clinical and urodynamic study in 24 patients]Enterocystoplastie type Hautmann. Etude clinique et urodynamique chez vingt-quatre patients. // Ann-Urol-(Paris), 1990, 24(5), P. 357-60.

63. Gerharz E. W., Weingartner K., Dopatka Th., et al. Quality of life after cystectomy and urinary diversion: results of a retrospective interdisciplinary study. // J. Urology, 1997, v.158,N3, part 1, P. 778-785.

64. Ghoneim M. A., El-Mekresh M. M., El-Bas M. A., et al. Radical cystectomy for carcinoma of the bladder: Critical evaluation of the results in 1,026 cases. // J. Urology, 1997, v. 158,N 2, P. 393-399.

65. Ghoneim M. A. Orthotopic bladder substitution in women following cystectomy for bladder cancer. // Urol-Clin-North-Am. 1997 Feb, 24(1): 225-39.

66. Gospodarowicz M. K., Rider W. D., Keen C. W., et al. Bladder cancer: long term follow-up results of patients treated with radical radiation // Clinical Oncology (Royal College of Radiologists). 1991, Vol. 3, N 3, P. 155-161.

67. Gospodarowicz M. K., Warde P. R. A critical review of the role of definitive radiation therapy in bladder cancer // [Review]-Seminars in Urology. 1993, 11, 4, 214-226.

68. Hayakawa M., Hatano T., Ogawa Y., Koyama Y., Niimura K., Oshiro K., Osawa A. Clinical experience with modified Studer’s bladder substitute // Nippon-Hinyokika-Gakkai-Zasshi. 1994 Jun, 85(6): 981-9.

69. Henriet M. P., Neyra P., Elman B. Kock pouch procedures: continuing experience and evolution in 135 cases. // J-Urol, 1991 Jul, 146(1), P. 16-20.

70. Holmang S., Hedelin H., Anderstrom C., Holmberg E., Johansson S. L. The importance of the depth of invasion in stage T1 bladder carcinoma: a prospective cohort study // J-Urol. 1997 Mar, 157(3): 800-3.

71. Holmes S. A., Christmas T. J., Kirby R. S., Hendry W. F. Cystectomy and substitution enterocystoplasty: alternative primary treatment for T2/3 bladder cancer // Br-J-Urol, 1992 Mar, 69(3), P. 260-4.

72. Hornak M., Bardos A., Ondrus D. [Radical cystectomy in the therapy of bladder tumors] Radikalna cystektomia v liecbe nadorov mocoveho mechura // Rozhl-Chir. 1993 Oct, 72(7): 293-5.

73. Ida T., Kaneko S. Clinical evaluation on long-term complications of ureterosigmoidostomy // Hinyokika-Kiyo. 1994 Jun, 40(6): 485-91.

74. Jahnson S., Pedersen J., Westman G. Bladder carcinoma: a 20-year review of radical irradiation therapy. [Review] Radiotherapy & Oncology. 1991, Vol. 22, No. 2, P. 111-117.

75. Kageyama S., Yoshiki T., Hamaguchi A., Konishi T., Okada Y., Park K. I., Tomoyoshi T. Clinical analysis of bladder cancer patients treated by radical Cystectomy // Hinyokika-Kiyo. 1997 Jan, 43(1): 1-6.

76. Kakizoe T. Total replacement of the bladder with an intestinal pouch for norma micturition after cystectomy // Gan-To-Kagaku-Ryoho, 1990 Apr, 17(4 Pt 2), P. 831-6.

77. Kim B., Semelka R. C., Ascher S. M., Chalpin D. B., Carroll P. R., Hricak. H. Bladder tumor staging: comparison of contrast-enhanced CT, T1- and T2-weighted MR imaging, dynamic gadolinium-enhanced imaging, and late gadolinium-enhanced imaging. // Radiology. 1994 Oct, 193(1): 239-45.

78. Knapp P. M., Konnak J. W., McGuire E. J. Savastano J. A. Urodynamic evaluatuon of ileal conduit function. // J.Urol., 1987, v. 137, N 5, P. 929-932.

79. Kondas J., Szentgyorgyi E., Dioszeghy G., Vaczi L., Kiss А. [Cystectomy in the management of bladder cancer]Cystectomia a holyagrak kezeleseben. // Orv-Hetil. 1994 Jan 16, 135(3): 119-24.

80. Kondas. J., Dioszeghy G., Szentgyorgyi E., Vaczi L., Kiss A. Evaluation of 88 cystectomies for bladder cancer // Int-Urol-Nephrol. 1994, 26(3): 307-16.

81. Kriegmair M., Waidelich R., Baumgartner R., Lumper W., Ehsan A., Hofstetter A. [Photodynamic therapy of superficial bladder cancer. An alternative to radical cystectomy?] Die photodynamische Therapie (PDT) des oberflachlichen Harnblasenkarzinoms. Eine Alternative zur radikalen Zystektomie? // Urologe-A. 1994 Jul, 33(4): 276-80.

82. Kurth K., Tunn U., Ay R., et al. Adjuvant chemotherapy for superficial transitional cell bladder carcinoma: long-term results of a european organization for research and treatment of cancer randomized trial comparing doxorubicin, ethoglucid and transurethral resection alone. // J.Urology, 1997, v. 158, № 2, P. 378-384.

83. Lamm D. L., Griffith J. G. (The place of intravesical chemotherapy as defined by results of prospective randomized studies (substancies and treatment schemes) // Prog. Clin. Biol. Res. 1992, 378, 43-53.

84. Little J. S. Jr, Klee L. W, Hoover D. M., Rink R. C. Long-term histopathological changes observed in rats subjected to augmentation cystoplasty // J-Urol. 1994 Aug, 152 (2 Pt 2): 720-4 .

85. Lugagne P. M., Herve J. M., Lebret Th. Et al. Ureteroileal implantation in orthotopic neobladder with the Le Duc-Camey mucosal-through techniqe: risk of stenosis and long-term followup // J. Urology, 1997, v. 158, № 3, part 1, P. 765-767.

86. Lukkarinen O. Surgery for the urinary tract cancer // Ann-Chir-Gynaecol. 1996, 85(3): 202-6.

87. Lybeert M. L., Ribot J. G., de Neve W., Goor C., Crommelin M. A. Carcinoma of the urinary bladder: lobg term results of interstitial radiotherapy. Bulletin du Cancer. Radiotherapie // 1994, Vol. 81, No. 1. P. 33-40.

88. Martinez-Pineiro J. A., Martinez-Pineiro L. Is bladder conservation possible in infiltrating cancer? (editorial)] Es posible la conservacion vesical en el cancer infiltrante? // Arch. Esp. Urol. 1994 May, 47(4): 337-42.

89. Mikuma N., Hirose T., Yokoo A. Voiding dysfunction in ileal neobladder // J. Urology, 1997, v. 158, № 4, P. 1365-1368.

90. Minari R., Monica B., Ricci R., Puviani P. P., Franzini M. Small-cell carcinoma of the bladder: description of a case and review of the literature] Microcitoma della vescica: descrizione di un caso e revisione della letteratura. // Arch-Ital-Urol-Androl. 1994 Feb, 66(1): 57-60.

91. Moonen L. M., Horenblas S., van der Voet J. C., et al. Bladder conservation in selected T1G3 and muscle-invasive T2 — T3 a bladder carcinoma using combination therapy of surgery and iridium-192 implantation // British Journal of urology. 1994, Vol. 74, №. 3, P. 322-327.

92. Neal D. E. Urodynamic investigation of the ileal conduit: upper tract dilatation and the effects of revision of the conduit // J.Urol., 1989, v. 142, № 1, p. 97-100.

93. Oishi K., Arai Y., Hashimura T., Takeuchi H., Yoshida O., Okada Y. Quality of life of the patients with continent urinary reservoir // Hinyokika-Kiyo. 1993 Jan, 39(1): 7-14.

94. Okada Y., Tomoyoshi T., Yoshida O., Oishi K., Arai Y., Okabe T., Kawakita M., Kamoto T. [Current status of continent urinary reservoirs for invasive bladder cancer patients undergoing totl cystectomy].

95. Olivo G., Biasioli S., Bonciarelli M., Noto L. Metabolic complications of the urinary intestinal diversion:ileo-caecal bladder compared with ileal conduit // Br-J-Urol. 1993 Feb, 71(2): 172-5.

96. Parson J. T., Million R. R. Bladder. In “principles and Practic Radiation Oncology” ed. by Perez C. A., Brady L. W. J. P.Lippincot Company. Philadelphia, New York, London, 1992, P. 1036 — 1068.

97. Porru D., Usai E. Orthotopic ileal bladder substitute after radical cystectomy: urodynamic features. // Neurourol-Urodyn. 1994, 13(3): 255-60.

98. Raney B. Jr., Heyn R., Hays D. M., Tefft M., Newton W.A. Jr, Wharam M.,Vassilopoulou-Sellin R., Maurer H. M. Sequelae of treatment in 109 patients followed for 5 to 15 years after diagnosis of sarcoma of the bladder and prostate. A report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Committee // Cancer. 1993 Apr 1, 71(7): 2387-94.

99. Rowland R. G., Kropp B. P. Evolution of the Indiana continent urinary reservoir.

100. Sakano S., Yoshihiro S., Joko K., Kawano H., Naito K. Adenocarcinoma developing in an ileal conduit // Journal of Urology, 153 (1) P. 146-148 (PY- JAN 1995)

101. Sauter T., Bachor R., Miller K., Frohneberg D., Hautmann R. [Surgical urinary bladder replacement in cancer] Chirurgischer Harnblasenersatz beim Karzinom // Fortschr Med, 1989 Sep 10, 107(26), P. 552-6.

102. Schiff S. F., Lytton B. Incontinence after augmentation cystoplasty and internal diversion // Urol-Clin-North-Am, 1991 May, 18(2), P. 383-92.

103. Smith J. A. Jr, Crawford E. D., Paradelo J. C., Blumenstein B., Herschman B. R, Grossman H. B., Christie D. W. Treatment of advanced bladder cancer with combined preoperative irradiation and radical cystectomy versus radical cystectomy alone: a phase III intergroup study // J-Urol. 1997 Mar, 157(3): 805-7, discussion 807-8.

104. Stein J. P., Grossfield G. D., Freeman J. A., et al. Orthotopic lower urinary tract reconstruction in women using the Kock ileal neobladder: updated experience in 34 patients // J. Urology, 1997, v. 158, N 2, p. 400-405.

105. Stein J. P., Stenzl A., Esrig D., Freeman J. A., Boyd S. D., Lieskovsky G., Cote R. J., Infiltrating bladder carcinoma: influence of complementary treatment on local control and survival. // J. Urol. 1994 Dec, 152 (6 Pt 2): 2247-51.

106. Stroup R. M., Chang Y. C. Angiosarcoma of the bladder: a case report. // J. Urol., 1987, v.137, N5, P. 984-985.

107. Studer U. E., Danuser H., Merz V. W., Springer J. P., Zingg E. J. Experience in 100 patients with an ileal low pressure bladder substitute combined with an afferent tubular isoperistaltic segment. // Journal of Urology, 154 (1), P. 49-56.

108. Takahashi A., Tsukamoto T., Kumamoto Y., Sato Y., Shibuya A., Sato M. Adenocarcinoma arising in the ileal segment of a defunctionalized ileocystoplasty // Hinyokika-Kiyo. 1993 Aug, 39(8): 753-5.

109. Tsujii H., Akaza H., Ohtani M., Miyanaga N., Shimazoi T., Uchida K., Koiso K., Tsuji H., Okumura T., Ohara K. Preliminary results of bladder-preserving therapy with definitive radiotherapy and intraarterial infusion of chemotherapy. // Strahlenther-Onkol. 1994 Sep, 170(9): 531-7.

110. Tsukamoto T., Fujioka T., Hatano T., Nakano H., Ishikawa K., Nagakubo I. The results of long-term bladder cancer patient follow-up. The role of TUR in stage T1b and T2 bladder cancers // Nippon-Hinyokika-Gakkai-Zasshi. 1994 May, 85(5): 760-7.

111. Wakabayashi Y., Hirabayashi S., Kuroda M., Ishida J., Kotake F., Kanesaka N., Abe K., Amino S. CT evaluation of the pelvic cavity after total cystectomy // Nippon-Igaku-Hoshasen-Gakkai-Zasshi. 1993 Mar 25, 53(3): 249-53.

112. Witjes J. A. Superficial Bladder Cancer, including T1G3 disease // Eur Urol., 1998, 34, 2 (Curriculum in Urology. Oncology 6, 2, 1-6).

113. Wood D. P., Montie J. E., Pontes J. E., Levin H. S. Identification of transitional cell carcinoma of the prostate in bladder cancer patients // J. Urol., 1989, v.142, № 1, P. 83-85.

114. Wood D. P. Jr Methods of urinary diversion following radical cystectomy // J-Ky-Med-Assoc. 1994 Mar, 92(3): 96-100.

115. Wynant H. P., Morelle V., Fonteyne E., Carpentier P. Ureterosigmoidostomy: reevaluation of a “forgotten” continent urinary diversion // Acta-Urol-Belg, 1991, 59(4), P. 103-7.
Яндекс.Директ
Renault Duster от 431 000руб!
В июне с выгодой до 198000р! Машины 2015 года в наличии! Торопись! Звони!
incom-auto.ru
Купите книгу в подарок
Эксклюзивные подарочные книги. Кожаный переплет. От 30 000 руб. Доставка РФ
family-book.ru
Nissan Terrano от 481 000р.!
В июне! Не упусти выгоду до 240 000 р.! Кредит от 0%. КАСКО в подарок!
sa-center.ru
NISSAN TERRANO от 597 000 руб.
Скидка 50 000 р! Автокредит от 4,5%! Распродажа авто 2015!
formulax-ag.ru

Яндекс.Директ
Nissan Terrano от 763 000р.
С выгодой 100 000 руб. Кредит 0% на 3 года и КАСКО от 3,5%. Заходите!
NISSAN TERRANO от 627 000 руб.
Распродажа — 50 000 руб. — скидка! Госкредит от 4,5%.
SKODA YETI в Смоленске!
Офиц дилер «С-АВТО»! Только до 30 июня — выгода до 268 000 р.

мероприятияобучениеконкурсыобратная связь

© 1998-2016 Издательство «Открытые системы».
Свидетельство о регистрации СМИ сетевого издания Эл.№ ФС77-62383 от 14 июля 2015 г.