Советы марафонца

Допинг Абалакова

Допинг Абалакова

Есть один «рецепт бодрости», очень эффективный. Правда, им не всегда можно воспользоватся, потому что этот метод сильно нагружает сердечно- сосудистую систему.

Это так называемый допинг Абалакова, известный многим альпинистам. (Назван именем автора этого напитка, «снежного барса» покорившего все 7-тысячники). Берется 200 грамм шоколада, 200 грамм коньяка. Коньяк доводится до кипения, в этот момент в него крошится шоколад. Потом в полученную смесь выжимается сок двух лимонов (лимоны не обязательны). Сто грамм допинга Абалакова дают организму 2,5 тысячи килокалорий. То есть, даже если желудок пуст, калорий достаточно для длительного перехода. По опыту могу сказать – хлебнешь и станешь бодр, как взведенный курок.

Правильное отношение к новостям

Как вырваться из ловушки новостей и перестать тревожиться о том, что нас не касается
by Skript20
КОНТ. Геополитическая блог-платформаСегодня, 17:09

Эта статья — противоядие от новостей. Она длинная, поэтому, возможно, у вас не получиться бегло её прочитать, ведь благодаря массовому потреблению новостей, многие утратили способность читать более четырёх страниц за раз.

Фактрум публикует замечательное эссе Ральфа Добелли о том, как вырваться из этой ловушки, если вы еще не увязли слишком глубоко.

Новости для ума подобны сахару для тела

Мы так хорошо информированы, но при этом знаем так мало. Почему? Потому что 200 лет назад мы придумали ядовитую форму знаний — так называемые новости. Пришло время выявить губительные эффекты от новостей и предпринять меры, чтобы оградить себя от опасности.

По своей сути мы являемся пещерными людьми в костюмах и платьях. Наши мозги оптимизированы для охоты и собирательства, для проживания в небольших группах от 25 до 100 человек, для выживания в условиях ограниченного количества еды и информации. Сегодня наши мозги и тела живут в мире, к которому они совершенно не приспособлены. Это приводит к огромным рискам и опасному поведению.

За последние десятилетия наиболее удачливые из нас поняли опасность жизни в условиях избытка пищи (ожирение, диабет) и начали менять свои диеты. Но большинство из нас не понимают, что новости для мозга — это как сахар для нашего тела. Новости легко поглощать. Нас кормят небольшими кусочками простой информации, которая не касается нашей жизни и которая не требует умственных усилий. Поэтому мы почти не испытываем насыщения. В отличие от чтения книг и длинных статей, которые требуют умственных усилий, мы можем поглощать бесконечное количество ярких новостей, таких же ярких как маленькие конфетки для нашего мозга.

Это моя попытка прояснить опасности, исходящие от новостей и порекомендовать пути борьбы с этими опасностями. Я уже год живу без новостей, поэтому могу видеть и описывать результаты этой свободы: меньше отвлечения, больше времени, меньше нервов, глубже мысли, больше открытий. Это нелегко, но это того стоит.

Причина № 1: новости систематически вводят нас в заблуждение

Новости не дают никакого реального представления о мире. Наш мозг обращает внимание в первую очередь на визуальную, масштабную, сенсационную, скандальную, быстротекущую, громкую информацию в виде историй. И мозг в силу своей ограниченности не очень-то обращает внимание на длинные, абстрактные, медленные и сложные куски знаний. Яркие истории очень полезны для выживания: «В округе появился тигр-людоед!». Это полезная информация. Поэтому мозг и привык обращать на нее особое внимание. Медиаорганизации во весь рост используют это когнитивное искажение.

Что делают телеканалы и газеты? Они фокусируются на ярком визуальном образе. Главное — картинка, даже если она скрывает более важные, но скучные вещи. Так захватывается наше внимание, так работает бизнес-модель. Нашему мозгу нравятся вкусные истории, их легко поглощать.

Рассмотрим на примере: машина въезжает на мост и мост рушится. О чем будут говорить в телевизоре? О машине. О водителе. О том куда он ехал. О том, какой он был человек. Сколько у него было детей. Но это все вообще не важно. А что важно? Структурная целостность моста. Изъян в конкретном мосте, который может привести к обрушению других мостов. Вот какой урок из этого стоит вынести. Какая разница, какая была машина? Любая машина могла обрушить мост, это мог быть сильный ветер или бродячая собака. Так почему телевидение заостряет внимание на машине? Потому что это яркий и драматичный образ, это личная история. А еще такие новости дешево изготавливать. Зачем искать каких-то экспертов по мостам и анализировать сопротивление материалов? Проще взять интервью у соседки погибшего и сделать фото искореженной машины.

В результате стараний медиаслужб, мы имеем в голове абсолютно неправильную карту рисков:

терроризм переоценен, хронический стресс недооценен

банкротство Lehman Brothers переоценено, фискальная дисциплина недооценена

космонавты переоценены, медсестры недооценены

Бритни Спирс переоценена, доклад об изменениях климата недооценен

авиакатастрофы переоценены, сопротивляемость к антибиотикам недооценена

Мы недостаточно рациональны, чтобы сопротивляться давлению современных медиа. И это очень опасная вещь, поскольку оценка рисков, которую мы получаем из новостей абсолютно отличается от настоящих рисков, которые нам грозят. Просмотр новостей об авиакатастрофах изменит вашу оценку рисков, каким бы умным вы не были. Если вы думаете, что сможете компенсировать это искажение путем внутреннего созерцания — вы ошибаетесь. Даже банкиры и экономисты, у которых есть реальные стимулы сопротивляться новостным угрозам оказались беспомощными. Единственное решение — полностью отрезать себя от потребления новостей.

Причина № 2: новости не важны

За прошедший год вы прочитали где-то 10 тысяч новостных историй. Назовите хотя бы одну новость, которая позволила сделать более правильное решение относительно важного аспекта вашей жизни, вашей карьеры или бизнеса. Могли ли вы принять такое решение, получая информацию из других источников, а не из телевизора?

Смысл в том, что новости, которые нам показывают, не имеют важного значения относительно сил, которые реально на нас влияют. В лучшем случае новости развлекают, но в любом случае они бесполезны. Представьте, как бы странно это не звучало, что вы нашли полезную новость. Новость, которая существенно улучшила вашу жизнь. Сколько бесполезной информации придется переработать, чтобы получить этот ценный кусочек информации? Мы не можем определить заранее ценность каждой новости, поэтому вынуждены поглощать все подряд. Оно того стоит? Вряд ли.

В 1914 году новость об убийстве Франца Фердинанда должна была затмить все остальные по своей значимости. Но это была лишь одна из тысяч новостей. Рядовой Швейк и рядовой репортер считали это не более чем очередным политическим убийством. Уж точно не поворотной точкой в истории человечества. Первый интернет браузер появился в 1995 году. Это огромный шаг для всего человечества, который остался без особого внимания прессы.

Людям очень сложно определять, что действительно важно. Гораздо проще определять что-то новое. У нас нет органов восприятия важности информации. Важность не определяется природным путем. В отличие от новостей. Важное против нового — это фундаментальная борьба современного человека.

Новости наводняют нас воззрениями, которые не релевантны. Что значит не релевантны? Это значит они не важны лично для вас. То что важно — решать вам. Не стоит поручать это новостным каналам. Для новостных каналов важное — это любая сказка, которая продает миллионы копий. Дарфур, Пэрис Хилтон, крушение поезда в Китае, какой-нибудь идиотский мировой рекорд по поеданию 78 чизбургеров в час. Эти обманные уловки лежат в самой основе медиабизнеса. Что-то преподносится как важное, а деле это лишь новость.

Медиаорганизации хотят, чтобы мы поверили в то, что новости дают нам некое конкурентное преимущество перед остальными. И многие в это верят. Мы нервничаем, когда нас отключают от новостного потока. Мы боимся пропустить что-то важное. Но на самом деле, потребление новостей — это лишение себя конкурентных преимуществ. Чем меньше новостей вы будете потреблять, тем больше у вас преимуществ перед остальными.

Боитесь пропустить что-то важное? Из моего опыта, если случается действительно что-то важное, вы услышите об этом, даже если живете в коконе, который защищает вас от новостей. Друзья и коллеги расскажут вам обо все сами, причем более достоверно чем новостные организации. Они добавят от себя в качестве бонуса метаинформацию, поскольку они знают ваши приоритеты, а вы знаете их склад ума. Вы узнаете гораздо больше о важных событиях и социальных сдвигах читая специализированные журналы, хорошие книги или просто общаясь с людьми, которых вы знаете.

Причина № 3: новости ограничивают понимание

Новости ничего не объясняют. Новости — это маленькие пузырьки, которые лопаются над поверхностью более глубокого мира. Новостные агентства иногда гордятся тем, что корректно преподносят факты. Но эти факты — это вторичный продукт более глубоких причин. И новостные организации и потребители новостей заблуждаются, когда думают, что сухие факты приводят к пониманию мира.

Сами по себе «факты» не так важны, как нити, связывающие их. На самом деле, нам нужно понимать процессы, лежащие в основе фактов. Понять, как все работает. К сожалению, очень немногие новостные организации объясняют реальные причины, поскольку процессы, которые приводят к существенным социальным, политическим и экологическим сдвигам практически невидимы. Они сложны, нелинейны и тяжелы для наших мозгов. Почему новостным организациям нравится легкий контент — скандалы, анекдоты, истории про людей, картинки? Ответ простой — этот контент дешевле производить. Важные темы — это не истории, это сильные трансформирующие движения, которые не привлекают особого внимания журналистов.

Многие люди верят в то, что чем больше информации, тем лучше решения, которые они принимают. Новостные организации поддерживают эту веру. Черт возьми, это же в их интересах. Но приблизит ли вас накопление фактов к лучшему пониманию мира? К сожалению нет. На самом деле все как раз наоборот. Чем больше «маленьких фактов» вы потребляете, тем меньше понимания картины в целом.

Нет никаких свидетельств о том, что инфозависимые люди принимают лучшие решения. Они точно не лучше среднестатистического человека. Если бы большее количество информации вело к денежному благополучию, журналисты были бы наверху пирамиды. Так что не в этом дело, все как раз наоборот. Мы не знаем точно, что именно делает людей успешными, но уж точно не накопление обрывков новостей.

Чтение новостей для понимания мира — это хуже, чем не читать ничего вообще. Лучше вообще полностью отказаться от потребления новостей. Лучше читать книги и содержательные журналы вместо глотания сенсационных заголовков.

Причина № 4: новости вредят вашему здоровью

Новости постоянно обращаются к нашей лимбической системе. Панические истории приводят к выбросу глюкокортикоидов (кортизола). Это нарушает работу иммунной системы и приводит к росту гормонов. Проще говоря, тело находится в состоянии постоянного стресса. Высокий уровень глюкокортикоидов приводит к нарушению пищеварения, подавлению роста клеток, неврозам и подверженности инфекциям. Потребители новостей рискуют собственным здоровьем. Другие побочные эффекты — страх, агрессия, туннельное мышление и десенсибилизация.

Причина № 5: новости существенно усиливают когнитивные искажения

Новости питают мать всех когнитивных искажений — склонности к подтверждению своей точки зрения. Мы автоматически и систематически отбрасываем ту информацию, которая противоречит нашим более ранним убеждениям в пользу той информации, которая подкрепляет эти убеждения. Как говорил Уоррен Баффет: «В чем люди действительно хороши, так это в том, чтобы интерпретировать любую новую информацию так, чтобы предыдущие заключения оставались нетронутыми». Это и есть склонность к подтверждению своей точки зрения. Потребление новостей, особенно специализированных, обостряет этот недостаток нашего мозга. В результате мы ходим в облаке вроде как подтверждающих данных, несмотря на то, что наши теории об устройстве мира могут быть ложными. Мы становимся самоуверенными, берем на себя глупые риски и недооцениваем возможности.

Новости питают еще одно искажение — склонность верить историям. Наш мозг любит «складные» истории, даже если они не очень соотносятся с реальностью. А новостные организации только рады дать нам эти фейковые сказки. Вместо того, чтобы сообщить о падении (или увеличении) рынка на 2%, телевизор говорит нам: «Рынок упал на 2% из-за Х». Этот «икс» может быть прогнозом прибыли, страхом из-за евро, статистикой по зарплатам, решением властей, террористической атакой в Мадриде, забастовкой метро в Нью-Йорке, рукопожатием двух президентов, да чего угодно на самом деле.

Это напоминает мне институт. Мой учебник по истории определял семь (не шесть и не пять) причин Французской Революции. Дело в том, что мы не знаем точно почему случилась революция. И почему она случилась в 1789 году. И мы не знаем почему рынок идет вверх или вниз. Слишком много факторов влияют на движение. Мы не знаем почему вспыхивают войны, как совершается технологический прорыв или почему скачет цена на нефть. Любой журналист, который пишет «рынок вырос потому что Х» или «компания обанкротилась по причине Y» является идиотом. Конечно, Х мог повлиять, но это до конца не выяснено, а ещё есть другие влияния, которые могут быть куда более существенными.

В большинстве случаев, новостные статьи — это просто анекдоты и байки, в которых нет никакой информации для нормального анализа. Я сыт по горло этим дешевым способом объяснения мира. Это неправильно. Это нерационально. Это обман. И я отказываюсь засорять свою голову.

Причина № 6: новости тормозят мыслительный процесс

Мышление требует концентрации. Концетрация требует, чтобы вас не беспокоили. Новости это как свободные радикалы, которые мешают ясному мышлению. Новости специально сконструированы так, чтобы отвлекать вас. Они как вирусы, которые крадут ваше внимание. И сейчас речь не о потери времени, об этом позже. Это о неспособности думать ясно, потому что вы открылись для отвлекающего новостного потока.

Есть два типа памяти. Ёмкость долгосрочной памяти практически бесконечна. Ёмкость короткосрочной памяти крайне ограничена, попробуйте повторить десять цифр телефона после одного прослушивания. Путь от короткосрочной к долгосрочной памяти — это узкое горлышко в нашем мозге, но все что вы хотите понять, должно пройти через него. Если этот путь прегражден, ничто не пройдёт. Новости снижают концентрацию, а значит ослабляют понимание.

Вы не посещаете Париж за час и не пробегаете музей за две минуты. Почему? Потому что мозгу нужно время на разогрев. Переход в состояние концентрации требует минимум 10 минут чтения. За меньшее время ваш мозг будет обрабатывать информацию вхолостую едва сохраняя что-либо в памяти. Новости это как ветер обдувающий ваше лицо. Вспомните для примера топ-10 новостей месячной давности (которые уже нет в лентах). Если вам тяжело что-то вспомнить, то вы не одиноки. Зачем же потреблять информацию, которая никак не увеличивает объём знаний?

Негативный эффект новостей в интернете ещё сильнее. В 2001 году два канадских учёных выявили, что понимание снижается по мере роста количества ссылок в статье. Почему? Потому что каждый раз когда вы видите ссылку, мозгу нужна минимум секунда на то, чтобы решить преходить по ней или нет, что оказывает отвлекающий эффект.

Потребители новостей плохи в определении важности информации, а потребители онлайн-новостей плохи вообще во всем. Новости это отвлекающая система. Она привлекает внимание лишь для того, чтобы потом запутать. В дополнение к низкому уровню глюкозы в крови, новости это самое большое препятствие к ясному мышлению.

Причина № 7: новости изменяют структуру вашего мозга

Новости работают как наркотики. Новостной сюжет развивается и мы естественно хотим узнать, что будет дальше. Чем больше таких сюжетов в голове, тем сложнее становится устоять и игнорировать это желание. Почему новости настолько аддиктивны? Как только вы приобретаете привычку проверять новости, вам хочется проверять их все чаще. Ваше внимание обращено на быстроразвивающиеся сюжеты и у вас жажда получить больше информации о них.

Это связано с механизмом длительной потенциации и системой вознаграждений в вашем мозге. Зависимые требуют больше наркотика для своего удовлетворения, поскольку им нужна большая стимуляция чтобы достичь порога удовлетворения. Если вы обратите свое внимание на другие вещи, на литературу, науку, историю, готовку, уходу за собакой, на что угодно, вы сфокусируетесь на этом. Так работает наш мозг. Раньше ученые думали, что плотные связи из 100 миллионов нейронов нашего мозга в целом фиксируется как только мы взрослеем. Сейчас мы знаем, что это не так. Мозг человека очень пластичен. Нервные клетки постоянно рвут старые связи и устанавливают новые.

Как только мы адаптируемся к новому культурному феномену, такому как потребление новостей, наш мозг меняется. Адаптация к новостям происходит на биологическом уровне. Новости перепрограммируют нас. То есть наш мозг работает по другому даже когда мы не потребляем новости. И это опасно. Чем больше новостей мы потребляем, тем больше мы развиваем нейронные связи отвечающие за беглый анализ и многозадачность забывая при этом развивать связи ответственные за вдумчивое чтение и фокусированное мышление. Большинство потребителей новостей, даже если они раньше много читали, теряют способность читать и воспринимать длинные статьи и книги. После четырех-пяти страниц они устают, их концентрация падает, растет беспокойство.

Это происходит не потому что они становятся старше или потому что у них не хватает времени. Это потому что физическая структура их мозга изменилась. Цитируя профессора Michael Merzenich, пионера в нейропластичности: «Мы приучаем наши мозги обращать внимание на ерунду». Вдумчивое чтение и глубокое мышление по сути одно и то же. Когда вы потребляете новости, структура вашего мозга меняется. То есть меняется ваш способ мышления. Возвращение способности концентрироваться и созерцать требуют полного отказа от новостей, не больше не меньше.

Причина № 8: новости — это дорого

Новости отнимают время. Они требуют чрезмерных трат. Новости тратят продуктивность тремя путями. Во-первых, посчитайте время на потребление новостей. Это время, которые вы тратите на чтение, прослушивание или просмотр новостей. Во-вторых, добавьте сюда время на переключение внимания. Это время, которое вы тратите на то, чтобы вернуться к делам, от которых вас отвлекли новости. Вам нужно время собраться. Чем вы там занимались до этого? Каждый раз, когда вы отвлекаетесь на новости, переориентация фокуса требует больше времени. В-третьих, новости отвлекают нас даже после того как мы прожевали все горячие темы. Отрывки новостей и яркие картинки могут возникать в вашей голове спустя часы или даже дни после прочтения новостей, отвлекая вас от мыслительного процесса.

Если вы читаете газету 15 минуту каждое утро, затем смотрите новости 15 минут во время обеда и 15 минут перед сном, вы теряете много времени. Плюс, добавьте по 5 минут когда вы в офисе на то, чтобы вернуться к делам. Итого вы теряете половину дня в неделю. Половина дня — и ради чего?

В планетарном масштабе, потери продуктивности невероятно велики. Возьмем для примера террористическую атаку в Мумбае в 2008 году. Террористы убили 200 человек в целях леденящей душу саморекламы. Предположим, миллиард человек потратил 1 час своего внимания на просмотр новостей и говорящих голов в телевизоре, на размышления о трагедии. Это грубая оценка, но не число с потолка. В одной только Индии живет миллиард человек. Многие индусы провели дни за телевизором следя за драматическими событиями. Миллиард людей умножить на миллиард часов — это больше чем 100 тысяч лет. Средняя продолжительность жизни на сегодняшний день — 66 лет. То есть приблизительно 2000 жизней было поглощено потреблением новостей. Это намного больше количества убитых людей. В некотором роде дикторы новостей стали невольными пособниками террористов.

Трагедия в Мумбае имела хотя бы какое-то влияние на мир. Взгляните на потерянные часы когда умер Майкл Джексон — никакого содержания в репортажах и миллионы потраченных часов. Информация это уже давно не дефицитный товар. В отличие от внимания.

Причина № 9: новости уничтожают зависимость между репутацией и достижением

Репутация влияет на то, как люди взаимодействуют в обществе. В нашем древнем прошлом репутация человека напрямую зависела от его достижений. Вы видели как ваш соплеменник убил тигра голыми руками и вы рассказываете всем о том, какой он смелый. С появлением массового производства новостей в общество проникла странная концепция «славы». Слава обманчива, поскольку в общем и целом люди становятся знаменитыми за поступки, которые мало влияют на нашу жизнь. Медиа дарит славу кинозвездам и телеведущим ни за что. Новости уничтожают зависимость между репутацией и достижением. Проблема в том, что дурная слава вытесняет достижения тех, чем вклад был более существенным.

Причина № 10: новости пишут журналисты

Хороший журналист тратит время на подготовку статьи, проверяет факты и пытается вникнуть в суть вещей. Но как и в любой профессии, в журналистике достаточно некомпетентных и нечестных представителей, у которых нет времени или способностей к глубокому анализу. Вы можете не заметить разницы между безупречным профессиональным отчетом и сделанной наспех за количество знаков статьей, написанной корыстным журналистом. Все это выглядит как новости. По моей оценке меньше 10% статей подлинны. Меньше 1% статей исследуют что-либо. И лишь раз в 50 лет журналисты открывают Уотергейт. Многие журналисты делают новости наспех на основе других новостей, всем известных фактов, поверхностного анализа и всего чего угодно найденного в интернете. Журналисты копируют друг у друга куски текста не удосуживаясь проверять и корректировать промежуточные версии. Копирование копий других копий приумножают изъяны и бесполезность сюжетов.

Причина № 11: факты ошибочны иногда, прогнозы — всегда

Иногда факты в новостях просто неверны. С уменьшением редакционных бюджетов в большинстве издательствах, факт-чекинг (проверка подлинности фактов) находится под угрозой исчезновения. Журнал The New Yorker знаменит своим факт-чекингом. Говорят, что когда в статье упоминается Эмпайр Стейт Билдинг, кто-то из отдела факт-чекинга обязан пойти и визуально убедиться, что здание стоит на своем месте. Не знаю, правда это или нет, но смысл понятен.

Сегодня факт-чекеры — это вымирающий вид в большинстве новостных компаний. Многие новости включают в себя прогнозы, но точное прогнозирование в нашем сложном мире невозможно. Все говорит о том, что прогнозы журналистов, финансовых аналитиков, военных и технологических экспертов практически всегда ошибочны. Так зачем читать этот мусор? Предсказали ли газеты Первую мировую войну, Великую депрессию, сексуальную революцию, распад Советского Союза, появление интернета, сопротивляемость антибиотикам, падение рождаемости в Европе, увеличение количества депрессий? Возможно вы найдете несколько точных прогнозов в море ошибочных.

Неточные прогнозы не только бесполезны. Они вредны. Вы можете увеличить точность прогнозов отключив новости и кидая вместо этого кости. Или, если вы готовы к глубокому анализу, читайте книги и уважемые журналы, чтобы понять как работают невидимые источники, влияющие на мир.

Причина № 12: новости манипулятивны

Эволюция подарила нам отличный детектор вранья в личных встречах. Мы автоматически замечаем попытки маниплуирования, мы обращаем внимание не только на слова, но и на жесты, выражение лица, мы видим, что собеседник нервничает, краснеет, замечаем потные ладони, мы чувствуем запах тела. Когда мы жили в небольших группах, мы почти всегда знали бэкграунд собеседника. Информация всегда приводила в сопровождении дополнительных метаданных.

В современном мире даже внимательному читателю тяжело выявлять отвратительные предвзятые новости от заинтересованных лиц. Зачем тогда это читать? Сюжеты содержат в себе скрытую рекламу (advertising bias), несут в себе скрытый интерес владельцев медиаресурса (corporate bias), практически все медиа сообщают только то, о чем говорят все остальные и избегают сообщать о том, что может кого-то обидеть (mainstream bias).

Пиар-индустрия, по размерам не уступающая индустрии новостей, является лучшим доказательством того, что журанилистами и новостными организациями можно манипулировать, как минимум влиять на них. Корпорации, политики и прочие организации не тратили бы на пиар такие огромные деньги, если бы пиар не работал. Если можно манипулировать даже журналистами, у которых должно быть врожденное скептическое отношение к организациям, то почему вы думаете, что вы не подвержены этим уловкам? Возьмите для примера историю про медсестру Наиру (Nayirah). Наира была пятнадцатилетней кувейткой, которая давала показания Конгрессу США в ходе подготовки войны в Кувейте в 1991 году. Она заявляла, что была свидетельницей убийства малолетних детей иракскими солдатами. Практически все новостные организации осветили эту историю. Общественность была в ярости, что подтолкнуло конгресс к развязыванию войны. Показания Наиры, которые представлялись всем достоверными, оказались военной пропагандой. Журналисты формируют общую картину и сюжеты для обсуждения. Они формируют общественную повестку. Пожождите, а мы хотим, чтобы журналисты формировали общественную повестку? Мне кажется, повестка формируемая журналистами — это неправильная демократия.

Причина № 13: новости делают нас пассивными

Новости практически всегда посвящены сюжетам, на которые вы не можете повлиять. Это формрует фаталистические взгяды у читателей. Сравните это с нашим древним прошлым. Эволюция приучила нас действовать после получения информации. Но ежедневное повторение новостей, с которыми мы ничего не можем поделать, делает нас пассивными. Это высасывает нашу энергию. Это капает нам на мозг до тех пор пока мы начнем видеть мир негативным, бесчувственным, саркастичным и фаталистичным.

Мозг под воздействием массива неодназначной информации без возможности реагирования отвечает пассивностью и позицей жертвы. Для этого есть научный термин — синдром приобретенной беспомощности (learned helplessness). Возможно я преувеличиваю, но мне кажется, потребление новостей как минимум частично влияет на распространение депрессий в мире. Если наложить все на одсь времени, то можно увидеть, что начало роста депрессий почти идеально совпадает с расцветом массмедиа. Возможно это совпадение, а возможно постоянные упоминания о пожарах, наводнениях и потерях (даже если они происходят где-то далеко) непосредственно вляют на рост депрессии.

Причина № 14: новости создают иллюзию заботы

Кэтлин Норрис (несмотря на то, что я не разделяю большинство ее идей) как-то сказала: «Нам может быть и хочется ощущать себя причастными, когда наш взгляд скользит от одной новости к другой, на экране репортаж о звезде NBA, а внизу бегущие котировки акций. Но непрекращающася бомбардировка словами и изображенииями делает нас неспособными к заботе.» Новости окутывают нас теплым чувством единения со всей планетой. Мы все — граждане мира. Мы все соединены. Наша планета — это глобальная деревня. Мы поем «We Are the World» и машем маленькими огоньками зажигалок в идеальной гармонии с тысячи людей вокруг. Это дарит нам светящееся уютное ощущение, котрое создает иллюзию заботы, но ни к чему не ведет. Это красивая картинка братства всего живого похожа на огромную химеру. Дело в том, что новости не делают нас ближе друг к другу. Мы становимся ближе когда взаимодействуем и торгуем.

Причина № 15: новости убивают кретивность

Вещи, о которых мы все знаем, ограничивают наше творчество. Это одна из причин, по которой писатели, математики, композиторы и предприниматели создают наиболее креативные работы будучи молодыми. Их мозги наслаждаются простором и свободой, которая заставляет их придумывать новые идеи. Я не знаю ни одного по настоящему творческого человека, который был бы при этом информационным наркоманом, а не писателем, композитором, математиком, врачом, ученым, музыкантом, дизайнером, архитектором или художником. С другой стороны я знаю достаточно много умов, лишенных креатива, которые поглощают новости как наркотики. Негативный для креативности эффект может объясняться еще более простым фактором, который мы обсуждали ранее — отвлечением. Я просто не могу себе представить как придумать новую идею постоянно отвлекаясь при этом на новости. Если вы ищете новые решения — не читайте новости.

Что делать

Не читайте новости. Вообще. Уходите в полную завязку. Сделайте новости максимально неедостижимыми. Удалите все новостные приложения с телефона. Продайте телевизор. Отмените подписку на новости. Не прикасайтесь к газетам и жураналам в аэропортах и на вокзалах. Не устанавливайте новостные сайты на странице по умолчанию. Пусть это будет страница, которая никогда не меняется. Чем больше стабильности, тем лучше. Удалите все новостные сайты из закладок. Все виджеты и приложения с настольного компьютера. Если вам хочется сохранить иллюзию и не пропустить «что-то важное», я рекомендую читать страницу резюме в журнале Economist. Не тратьте на это больше 5 минут.

Читайте журналы и книги, которые объясняют как устроен мир — Science, Nature, The New Yorker, The Atlantic Monthly. Читайте журналы, которые соединяют точки и не боятся объяснять сложность нашего мира или просто развлекают нас. Мир сложен, с этим ничего не поделаешь. Поэтому вам нужно читать длинные статьи и книги, отражющую эту сложность.

Попробуйте читать по книге в неделю. Лучше две или три. Хорошо, если это будет история. Биология. Психология. Читая, вы будете понимать как устроен мир. Лучше глубже, чем шире. Выбирайте материал, который действительно вам интересен. Наслаждайтесь чтением. Первая неделя будет самой тяжелой. Решение не проверять новости требует дисциплины. Вы боретесь с встроеннными в ваш мозг механизмами. В начале вы будете чувствовать себя не в своей тарелке, возможно даже социально изолированными.

Каждый день у вас будет искушение перейти на новостной сайт. Не делайте этого. Вы в завязке. Проживите 30 дней без новостей. По истечении месяца отношение к новостям будет более легким. Вы обнаружите, что у вас стало больше свободного времени, больше концентрации и больше понимания мира. Через некоторое время вы поймете, что даже несмотря на ваше новостное затворничество, вы не пропустили и не пропустите ни одного важного факта. Если какая-то информация действительно важна для вашей профессии, вашей компании, семьи или сообщества, вы услышите эту информацию. От друзей, от тещи, от кого угодно с кем вы общаетесь. При встрече с друзьями сппрашивайте, что важного происходит в мире. Это отличный способ начать разговор. Хотя чаще всего вы будете слышать, что ничего важного не происходит. Вы боитесь стать отшельником из-за своего вненовостного существования? Ну, вы наверное не будете знать о том, что Линдси Лохан попала в тюрьму, но зато у вас будут более интеллектуальные факты, чтобы поделиться с друзьями. Вы можете рассказать о культурном значении еды, которую вы едите или об открытии экзопланет. Люди это оценят.

Хорошие новости

Обществу нужны журналисты. Но немного другие. Исследовательская журналистика важна для любого общества. Нам нужно больше хардкор-журналистов, раскапывающих значимые истории. Нам нужны отчеты, контролирующие наше общество и открывающие правду. Лучший пример — Уотергейт.

Но важные расследования необязательно должны приходить в виде новостей. Часто срочность не так важна. Длинные статьи в журналах и книги — вот отличная площадка для дискуссий и журналистики расследований. И поскольку вы отказались от чтения новостей, у вас будет время всё это прочитать.

КомментарииПосетить веб-сайт

Методика марафонских тренировок

Runners’ club
Новости
Статьи
Фотогалерея
Блоги

К марафону — через здоровье!
31.07.2016
Я — тренер марафонцев. И хотя мой подход к тренировке в целом сложился уже давно, но с годами происходит некоторая ее модернизация. Причем, как ни странно, в сторону упрощения. Но об этом позже. А сейчас несколько слов о себе.

В свое время я сам занимался марафонским бегом и достиг даже первого разряда. И у меня появилось желание разобраться: почему одни бегут, а другие нет. Теперь-то я понимаю, что сам не смог достичь мастерских высот хотя бы потому, что был попросту слаб здоровьем (в детдоме, где я воспитывался, мне давали дополнительное питание в виде стакана молока в день, как физически ослабленному ребенку). Ну а другие? Я много читал, размышлял и многому научился у своих более опытных коллег и у других интересных людей, даже далеких от нашей профессии. Я не называю сегодня всех только потому, что их очень много.

Поскольку стараюсь совершенствоваться сам, то требую того же и от спортсменов. Для меня важен уровень интеллектуального потенциала учеников, так как нужно разговаривать с ними на одном языке. Иначе совместной работы не получится — они просто не поймут твоих идей. Потому я и заставляю своих учеников читать книги по физиологии, медицине и другим наукам.

Как-то я прочитал у Н. А. Амосова про повышение резервов адаптации или здоровья. Долго размышляя об этом, пришел к выводу, что это одно из главных качеств в многолетней подготовке спортсмена.

По времени это должен быть довольно большой этап, на котором необходимо «накопить здоровье», то есть создать резервы для последующей напряженной тренировки.

Иногда полушутя называю этот период «физкультурным», потому что в это время мы применяем самые разнообразные средства, напрямую не очень-то и связанные с марафоном. При этом нельзя сказать, что спортсмены работают вполсилы. Мы тренируемся по два раза в день, но, и в этом вся соль, постоянно варьируем упражнения. Применяем плавание, спортивные игры, бег и ходьбу по горам, самые разнообразные упражнения ОФП (на тренажерах и без), бег по глубокому снегу, специальные упражнения на песке и другие. В то же время в тренировке нет таких истощающих нагрузок, как, например, бег на 30—40 км и более, когда организм может израсходовать почти все свои энергетические субстраты (жиры и углеводы и дойти даже до расщепления аминокислот). Собственно говоря, истощающим может быть любое упражнение, выполняемое с чрезмерной длительностью. Так вот, на этапе приобретения резервов адаптации мои спортсмены тренируются много, специфично по интенсивности и длительности, но ни в одном упражнении не переходя разумных границ. Поэтому в это период они не тратят, а набирают потенциал здоровья.

Для обеспечения здоровья мы также стараемся правильно питаться. Прежде всего, пища должна быть натуральная и биологически полноценная. Мы давно отказались от жареного, жирного, острого. Покупаем на рынке парное мясо, свежую рыбу яйца, фрукты, овощи, сухофрукты орехи, мед.

Применяем восстановительные мероприятия, желательно естественные. В питании это — корни, травы, плоды экстракты, вытяжки (женьшень, корень солодки и т. д.), в закаливании — природные факторы (солнце, воздух вода). Что же касается, лекарственных препаратов, то их применяем только при необходимости после врачебного обследования. Например, при пониженном гемоглобине подключаем витамин Е, для поддержания сердечной деятельности — панангин и т. п.

Поскольку сейчас сложилась такая ситуация, что основные марафоны проходят весной и осенью, то в течение года именно на эти периоды и планирую развитие максимальной работоспособности при подготовке к соревнованиям. А между ними, то есть зимой и летом, мы восстанавливаемся и набираем здоровье.

Теперь более конкретно о периодизации подготовки.

1-й этап (октябрь-ноябрь) — оздоровительный. Должен оговориться, что я буду использовать такие термины, которые применяю в своей работе, но которые, возможно, не очень привычны для других.

После соревновательного сезоне в октябре мы едем в Адлер, где можно обеспечить полноценное питание фруктами и овощами, позагорать, поплавать в море, поиграть в спортивные игры. Мы плаваем в ластах вдоль берега по 1—3 км в день, а за сбор — 37—40 км. Я специально отсчитываю дистанцию по берегу. Ласты сильно укрепляют голеностопы, и проблем у моих учеников с травмами стопы практически нет. Беговая работа вначале носит чисто восстановительный характер, а через 3—4 дня начинаем тренировки для поддержания спортивной формы: бег на дистанциях 2—3—4—5 км при пульсе 170 уд/мин.

Степень нагрузки я всегда определяю, ориентируясь не на скорость бега, а на частоту сердечных сокращений (ЧСС). Во время этого бега ее величина доходит у бегунов до 170 уд/мин, но скорость бега у всех, естественно, разная.

Если отказаться от такого бега, то спортсмены потом очень долго входят в рабочее состояние. В такой же степени необходимо и плавание. Если не удается поехать на море, то плаваем в бассейне.

В ноябре примерно 20—24 дня стараюсь провести в гористой местности, например в Душанбе. В горы ходим через день. Начинаем с 2 часов ходьбы и, постепенно увеличивая время, доводим до 8 часов, а в промежуточные дни проводим восстановительные кроссы и плаваем. Для поддержания спортивной формы не забываем беговую работу (2—5 км на пульсе 170 уд/мин и длительный бег).

2-й этап (декабрь) — снежно-силовой (обычно у нас под Минском, в Стайках). Его цель — восстановление прежней беговой спортивной формы, поскольку в предыдущие два месяца бег не был основным средством. Мы выходим в лес и, не разбирая дороги, бежим по глубокому снегу на пульсе около 150 уд/мин. Этим мы развиваем силовую и функциональную выносливость. Кроме того, через день мы используем тренажеры для проработки всех групп мышц по круговому методу в течение одного часа. Упражнение длится 55 с, затем 5 с отдыха и переход к следующему. Получается 2—3 серии. Я стремлюсь, чтобы мои бегуньи были сильными и имели хороший мышечный корсет. Для женщин это особенно важно. Затем небольшой кросс, чтобы разогнать кровь в мышцах после силовой работы. На этом этапе возможно уже участие в соревнованиях по кроссу и те же поддерживающие пробежки. В заключение этапа проходим углубленное медицинское обследование, и я корректирую дальнейшую подготовку.

Общий объем бега я, как правило, не считаю. Учитываю только ту работу, в которой ЧСС превышает 140 уд/мин, то есть тот бег, который хоть что-то развивает. Возможно, в дальнейшем вообще уберу ненужную черновую заботу. Огромный ее объем приводит к излишнему утомлению, «забивает» ноги и психику, приводит к болезням и травмам. Я иногда думаю: а может быть, вообще перейти на тренировочную пятидневку для спортсменов высокого класса, чтобы не возвращаться к тому, что не нужно, что уже пройдено.

3-й этап (январь-февраль) — основная беговая подготовка. Задача — повышение спортивной формы для выступления в подводящих соревнованиях. Как правило, проводим его в Адлере. Наступает самая специфичная фаза тренировки. Основные средства подготовки:

длительный медленный бег (до 25—35 км) по сильнопересеченной местности на пульсе 150 уд/мин с акцентом на работу стопы (несколько гарцуя);
длительные походы (2—3 часа);
силовая круговая тренировка в затрудненных условиях (песок, вода, горки);
беговые упражнения в беговой кинематике (бег в низкой посадке, прыжки в шаге, бег с покрышкой и др.;
бег в гору (в сумме до 6 км в занятии) на пульсе до 170 уд/мин.

У нас в Минске работает известный тренер по прыжкам в высоту П. Н. Гойхман, воспитавший Ю. Степанова, Ю. Тармака, А. Григорьева и многих других, с которым мне всегда интересно обсуждать различные вопросы спортивной тренировки. Это очень умный, интеллигентный человек. Однажды в разговоре с ним родилась идея разделения процесса тренировки на составные части: собственно тренировка, накопление и «разгон» энергии в физическом и психологическом аспекте, реализация накопленного потенциала на соревнованиях, то есть «выброс» энергии. Эти идеи я и решил использовать в дальнейшем. Планирование тренировочного процесса стало сразу более осмысленным, появились этапные закономерности в развитии спортивной формы, что помогает мне лучше управлять состоянием спортсмена. Кстати, отмечу, что подобные идеи универсальны, то есть применимы для всех видов спорта.

Поясню значение выделенных частей. Тренировка — это объемная напряженная работа. Накопление и «разгон» энергии происходят тогда, когда я по сравнению с предыдущим периодом начинаю уменьшать длину пробежек в длительном беге и на отрезках, то есть, убираю истощающие нагрузки, и спортсмен, не теряя приобретенных качеств, переходит в режим накопления и будет готов к «выбросу» накопленной энергии в соревнованиях.

При конкретном планировании ежедневной тренировки я также давно отошел от традиционно принятого недельного микроцикла и следую другой схеме.

Иду от главного тренировочного средства марафонца — длительного бега. Чтобы выполнить приведенные требования, длительность (а соответственно и нагрузочность этих работ) уменьшается: 40—35—30—25—20- 15—10—5 км. И это своеобразный каркас моего «тренировочного дома». Между этими пробежками спортсмены восстанавливаются и выполняют работу для совершенствования качеств, дающих прирост в специальной подготовленности марафонцев.

Иными словами, делается все для того, чтобы обеспечить прогресс в основных длительных пробежках. Кроме того, здесь же осуществляется и подводка к конкретным соревнованиям. Все это занимает 3—4 дня. Я пробовал различные варианты, но лучше всего бегунам подходит трехдневный промежуток. Таким образом, существует определенная цикличность — эти работы проводятся на четвертый день. Но если вначале (когда длительность бега 35—40 км) это явно нагрузочная фаза, то по мере уменьшения длины пробежек она постепенно переходит в фазу накопления. Но в какой именно момент — неизвестно: скачок в новое качество, как в парадоксах Зенона. Собственно, знание границы для меня не столь важно, главное, что этот переход есть!

Накопление же идет, так как длина дистанций уменьшается, скорость, само собой, увеличивается, количество затрачиваемой энергии уменьшается без потери тренированности, а вероятность успешного выступления все увеличивается. Вот этот процесс я и назвал «разгоном». Я доказываю это спортсмену на практике, он сознательно к этому подходит и готовится к тому, чтобы «выбросить» энергию на соревнованиях.

После последней тренировки на 5 км он проводит два дня отдыха, разминается и стартует. Концентрируем мы и физическую, и психическую энергию, добавляем углеводное питание, т. е. два «сладких дня» и один день углеводный, но не сладкий, а утром перед стартом — уже смешанное питание.

Остановлюсь более подробно на методической стороне вопроса. Вечером после длительного бега спортсмены пробегают в восстановительном режиме 10 км, в котором 1000 м преодолеваются в быстром темпе, но не в равномерном, а постоянно нарастающем. Первые 100 м необходимо пробежать в темпе марафона, следующие в темпе соревнований на 30 км, потом — 20 км и т. д., так что последние 100 м пробегаются в полную силу. Я называю такое включение «скоростной лестницей».

В первый и третий день трехдневного интервала между длительным бегом проводим восстановительный бег на 16 км на пульсе до 130 уд/мин или поход по пересеченной местности в течение 2—3 часов. Я рассматриваю это как своеобразную «прокачку» мышц. Спортсмены берут с собой углеводный напиток и, принимая его на ходу, восполняют запасы гликогена в мышцах. Вечером — восстановительный бег 12 км, как беговая настраивающая работа после ходьбы, которая все же неспецифична для бегуна. В третий восстановительный день обязательно включаю «темповую лестницу»: бег в течение 1 мин, 2 мин, 3 мин на пульсе 160 уд/мин через 1 мин легкого бега. Цель — настроиться к следующему дню. Во второй день проводится быстрый бег на пульсе до 170 уд/мин — до 5 км. Такая тренировка нужна для повышения уровня ПАНО (порог анаэробного обмена). Скорость (по мере подготовленности), естественно, растет. Если в начале января Р. Смехнова, например, может показать 16.40, а Котов — 14.35, то потом время преодоления 5 км доходит до 15.47 и 14.10 соответственно. Заканчиваем тренировку ускорениями 10×100 м на субмаксимальной скорости для стимуляции креатинфосфатного механизма. Отдых — бег трусцой на 100 м. Вечером этого же дня после 16 км спокойного бега проводим круговую силовую тренировку на песке, используя разнообразные беговые упражнения, а в феврале заменяем ее на еще более специфичную — вбегания в гору. Обычно выбираем отрезок 300—400 м, начинаем с 10 раз, постепенно доводя до 20. При этом я обращаю внимание не на скорость бега, а на мощность отталкивания (ЧСС не должна превышать ЧСС ПАНО).

4-й этап (март). Подготовка к главному весеннему старту в марафоне начинается в среднегорье, чтобы повысить экономичность кардиореспираторных систем. Там снова много работы в средней зоне, даже для подстраховки на пульсе, не превышающем 160 уд/мин. Видимо, анаэробный механизм начинает «подрабатывать», когда превышает этот уровень. В мышцах начинается процесс закисления, уменьшается количество и качество митохондрий, ухудшаются ферментативные способности и микроциркуляция мышц. Главная цель — подготовить организм бегуна к старту в марафоне без его закисления, то есть с большей аэробной емкостью. Если анаэробный порог составляет около 2.50, то по 3.05 можно бежать свободно. Для 3.10—3.20 — 3.30. В этот период силовую подготовку проводим на тренажерах, но уже очень осторожно.

На этом этапе уже тренируемся 3 раза в день. В 6—7 часов утра — 5—6 км по песку, в 10 часов — основная тренировка, в 17 — восстановительная (кросс, поход быстрым шагом).

5-й этап (апрель) — подведение к старту (больше психически, чем физически, так как вся основная работа уже позади). Сначала отдыхаем после напряженной работы на предыдущем этапе, а потом работаем над достижением скоростного «потолка». Под этим я понимаю достижение достаточно высокого результата на короткой для марафонца дистанции 5000 м, но на пульсе, не превышающем 170 уд/мин. Для мужчин это результат порядка 14.10—14.20, для женщин — «из 16 мин». Это достаточно легко достижимо после тренировки в среднегорье.

Этап заканчивается участием в марафонском беге.

В мае — переходный период: 10—12 км спокойного бега через день. В конце месяца 2—3 пробежки на 2—3—5 км на пульсе 170 уд/мин, чтобы определить состояние организма.

Для ветеранов восстановление может длиться и до середины июля, чтобы потом они смогли начать подготовку к осеннему марафону аналогично третьему зимнему этапу. Только летом мы его проводим дома, а потом выезжаем в среднегорье. Для молодых спортсменов летом целесообразно выступить на стайерских дистанциях. Поэтому уже в июне начинается подготовка к участию в соревнованиях на дорожке и, возможно, на шоссе (до 15 км) в июле-августе, после чего проводится специальная подготовка к соревнованиям в марафонском беге (только по сравнению с зимним подготовительный период значительно укорочен).

Все сказанное выше мне хочется проиллюстрировать примером.

4 года назад управление легкой атлетики Белоруссии предложило мне взять в свою группу В. Котова, экс-рекордсмена СССР в марафонском беге, которого собирались вообще отлучать от спорта ввиду снизившегося уровня результатов. Я согласился и стал изучать спортсмена и увидел очень плохую технику бега, к тому же были закрепощены мышцы спины (из-за сдвига позвонков). Стали работать.

По два часа в день Владимир стал выполнять комплексы йоговских упражнений. На 50-метровых отрезках отрабатывали технику бега, а также, стоя на месте,— движения рук. Изменили питание в сторону натурального. Закаливание — купание в море при любой температуре воды. Кроме того, пришлось заниматься лечением различных внутренних болезней (надпочечники и др.).

После комплекса мероприятий Котов смог уже в 1986 г. в Вильнюсе показать 2:13.51. Казалось, все в порядке, но на Играх доброй воли — неудача. Осенью марафон в Кошице — опять неудача. И здесь меня осенило: у этого парня израсходован адаптационный резерв. И тогда я стал работать с ним по-другому: после нагрузок ждать восстановления, повседневно контролировать, пытался найти методику именно для него. На это ушло много времени, практически два года. Итак, оздоровление и индивидуальная методика. А то, что даю большой период отдыха после марафона, болезней, больших нагрузок, это с лихвой окупается. Владимир очень талантливый спортсмен и в форму входит чрезвычайно быстро. И в 1989 г. он занял второе место в Кливленде (США), в Кошице. Там не было высоких результатов, и он не привлек к себе внимания, но вот в Бирмингеме 24 сентября пришли и победа, и высокий результат. Я считаю, что марафон не должен висеть над спортсменом как «дамоклов меч». Лучше сойти, если чувствуешь недомогание, а не стараться воплотить в жизнь идею: «Никогда не сходить».

На зарубежных марафонах наблюдается одна и та же картина: со старта все «вылетают» и «несутся» в темпе быстрее мирового рекорда. Через некоторое время значительное число бегущих сходит — не пошел бег, и они решили попытать счастья в другой раз. А когда и условия, и состояние совпадают, рождается результат, о каком можно только мечтать. У нас же — все наоборот…

Рая Смехнова после того, как в 1985 г. бежала на Кубке мира в повязке «Тайгер», была дисквалифицирована и 2,5 года не могла себя реализовать. Сейчас пытается это сделать: 2:30.15 в Лондоне в 1989 г. были неплохой попыткой этого достичь.

И еще несколько замечаний. Я лично против частых сборов на выездах, особенно в других климатических зонах. Их надо планировать осторожно с научной точки зрения: ведь происходит растрата иммунной системы, адаптационных резервов.

У нас часто обсуждают вопрос о взаимоотношении результатов в марафоне и беге на 10000 м. Мне кажется, что так вопрос ставить некорректно. В данном случае нужно учитывать специфику марафона. Идеальный вариант для спортсмена — научиться бежать до 35 км, используя преимущественно жировое обеспечение, и только потом включать более мощные углеводные источники. Бег же на 10000 м проходит в основном на углеводном энергообеспечении, поэтому это качественно разные виды. Я думаю, что стайеры, успешно выступающие в марафоне (Лопеш, Салазар и др.), при подготовке к нему научились переводить свой организм на липидный обмен.

И, наконец, о применении фармакологии. У меня был врач И. Н. Карякин, который говорил, что лекарствами надо лечить, а не готовить к соревнованиям. Я же считаю, что если надеюсь на капельницу, то тем самым, прежде всего не доверяю себе, своей голове. А я человек честолюбивый! Не случайно именно сильные, честолюбивые спортсмены говорят: «Сколько осла нероболом ни корми, жеребцом он не станет». Наш резерв — в методической грамотности тренера. Учиться надо постоянно. Информацию нужно стремиться получать из всех источников. Наука, искусство, литература — все может нести интересные идеи, которые нужно интерпретировать для нашей области знаний.

В. И. Смехнов, заслуженный тренер республики Беларусь
Журнал «Легкая атлетика», август 1990 г.

Источник: Trail-running

Сохранить
38

На главную
Новая система подсчёта очков и выплат призовых в серии марафонов Мэйджорс
У бега на выживание намного больше шансов, чем у бега на медаль
Принято решение о создании Союза организаторов марафонов и пробегов России
Итоги марафона в Дубае
Детальный разбор техники бега Патрика Макау
Сколько можно заработать на пробегах?
Подготовка Кененисы Бекеле к марафону в Дубаи
Легенды Нью-Йорка
Настройтесь на марафон
Как правильно питаться в день соревнований
Элиуд Кипчоге и Рита Джепту — победители Чикагского марафона!
Как празднуют мировые рекорды в Кении
Деннис Киметто устанавливает новый рекорд мира в марафонском беге — 2:02:57!
Кенениса Бекеле готовится к Чикагскому марафону
Стив Вэй — чудо-марафонец
марафон
Контактная информация
© 2016 Oleg Radchenko

VIM как IDE

VIM: зачем, если есть IDE, и как? / Хабрахабр

РАЗРАБОТКА ВЕБ-САЙТОВ*, ПРОГРАММИРОВАНИЕ*, VIM*
Разработка → VIM: зачем, если есть IDE, и как?
mpetrunin 17 июня в 18:13 46,1k
Сегодня вышел текст о том, как человек перешёл с Sublime на VIM. В комментариях, как обычно это бывает, появились сообщения в духе «Зачем мне тратить время на Vim, если есть IDE, где всё работает?» (люди даже статьи на эти темы пишут). Хотел внести свои пять копеек, но объём написанного плавно перевёл текст из разряда «комментарий» в разряд небольшой статьи.

В целом, всё, что ниже — это вкусовщина, конечно. Нравится вам ваша IDE (или ваш текущий инструмент), да и пожалуйста. Используйте для текущих задач то, чем вы владеете лучше всего, это аксиома эффективной работы. Но если у вас вдруг появилось немного времени на повышение вашей эффективности в целом, то попробую вас заинтересовать именно Vim’ом, сравнивая его с некой обобщенной IDE.

Зачем?

На мой взгляд минусы любой IDE в сравнении с VIM (или, наоборот, преимущества VIM) следующие:

IDE значительно тяжелее VIM (даже с плагинами); отсюда очевидный минус, что для IDE — нужна достаточно мощная рабочая станция.
IDE обычно поддерживает небольшое число языков/платформ. Vim же единообразно поддерживает всё на свете. В Vim я пишу на Ruby/Rails, Python (или так), C, OpenCL (+PyOpenCL), CUDA (+PyCUDA), bash, Go, XML, YAML, HTML, Markdown, Textile, CSS, .ini, Sage, Magma, GAP (последние 3 — системы компьютерной алгебры), LaTex, а также редактирую специфические конфиги некоторых программ (типа X, mutt и т.п.) и редактирую почту. Конфиги и почта — это специфический пример, но, что касается языков программирования и разметки, то вам понадобится осваивать несколько IDE со своими особенностями, горячими клавишами и т.п. только потому, что IDE обычно имеет узкий круг поддерживаемых технологий. Vim (как и Emacs) умеет почти всё, и вам не надо заново привыкать к инструменту. Кроме того, создателю плагина надо сосредоточиться только на том, чтобы хорошо сделать поддержку специфических для ЯП вещей, а всё остальное Vim уже умеет. Как следствие, при переходе от одной технологии к другой (условно, сегодня пишете на Ruby, завтра на Python, а потом обратно), вы не лишитесь привычных базовых вещей, как это могло быть при смене IDE, т.к. останетесь в Vim.
Vim, как следствие из предыдущего, поддерживает вещи, которые никто другой не поддерживает: попробуйте найдите IDE для Magma. А для Vim всё есть. Объясняется это тем, что для редких вещей создавать IDE неоправданно, а написать базовый плагин для Vim не так сложно.
Vim может работать в режиме только консоль. Иными словами с Vim ваш компьютер может быть тонким клиентом. Конкретно в моём случае есть 10-ти летний Full HD ноутбук IBM’овский. Ясно, что его уже на нормальное использование как рабочей станции для программирования не хватает ну никак: тесты на нём будут идти вечность, а упомянутые IDE будут ощутимо тормозить. В тоже время есть доступ по ssh к мощному серверу, на котором в результате и ведётся разработка: гоняются тесты, работает редактор и т.п. Кроме того, связка vim + tmux + ssh — это постоянно открытая рабочая сессия. Начал работать на одной машине (к примеру, на работе), отлогинился не закрывая редактора и т.п., продолжил из дома с ноутбука — чрезвычайно удобно. А в моём случае, так ещё и для некоторых задач основное вычислительное оборудование (несколько GPU) физически воткнуто в сервер, т.е. помимо удобства, описанного выше, быть тонким клиентом ещё и необходимость. Попробуйте-ка проделать всё это в своей IDE!
Сама идеология Vim — очень мощная штука в сравнении с классической IDE. Есть книга Practical Vim: Edit Text at the Speed of Thought, её название («редактируй текст на скорости мышления») прекрасно отражает результат, который вы получаете на выходе. К сожалению, в этом сложно убедить человека, который не попробовал (хотя некоторые пытаются). Суть в том, что эта идеология настолько заразна, что хочется перенести её с редактора на все сферы общения с компьютером: браузер, pdf-просмоторщик, почтовый клиент, музыкальный проигрыватель, файловый менеджер и многое другое.
С Vim вам не понадобится мышь, если вы конечно этого захотите (если не захотите, то Vim отлично интегрирован с мышью). Мне больно смотреть, как люди мучаются с тачпадами или носят с собой мышки, располагая их на разных поверхностях, при работе с ноутбуком.
Vim невероятно расширяем, любая ваша хотелка так и или иначе реализована или может быть реализована в Vim.
Ваша конфигурация для VIM вообще без труда переносится с машины на машину. Будет ли так просто с вашей IDE?

Если не хватило, вот ещё немного литературы на тему: раз, два, три.

И да, сообщество Vim помешано на эффективности, постоянно появляются новые крутые инструменты, направленные на ускорение, автоматизацию и облегчение того, или иного. И, если у вас ляжет к этому душа, то работа в VIM доставим вам массу удовольствия.

Как?

Не стоит сразу ставить адские комбайны из чьих-то конфигов. Да, они выглядят круто, но там часто неинтуитивные горячие клавиши, много магии и лишнего. Пройдите vimtutor. Затем ставьте голый VIM (обычно он не такой голый, как кажется на первый взгляд) и работайте. Ну, ок, уговорили. Настройте в vimrc set nocompatible (убрать совместимость с VI) или поставьте sensible (супербазовый vimrc с настройками типа nocompatible), или работайте в neovim (новая в основном совместимая с VIM реализация VIM с человеческими настройками по-умолчанию).

В процессе работы у вас будут появляться хотелки. Как только появится хотелка, нужно:

Поискать, эта функция может быть среди базовых возможностей VIM (а чаще оно так и есть).
Если не нашли, то ищите соответствующий плагин и устанавливайте. Плагины советую ставить с помощью vim-plug.
Обязательно читайте документацию к установленному плагину (:help ). Она всегда хорошая и понятная!

Не ставьте много плагинов за раз. Возьмите за правило, не больше 2 плагинов в день, тогда вы всегда будете знать, что есть причина поломки, или наоборот, причина ускорения работы. Да и если сразу поставить 33 плагина, то у вас в голове возникнет каша, и вы не будете использовать ни один из этих 33 даже на половину.

P.S. На всякий случай дополню: я не утверждаю, что VIM круче IDE в любой ситуации. Я утверждаю, что существуют параметры, по которым VIM круче IDE, и поэтому имеет смысл обратить на него своё внимание. Эти параметры лично для меня существенны, и я их перечислил в параграфе «Зачем?».

Поделиться:

Сохранить:
Комментарии (356)

Похожие публикации
Ruby|Python в браузере, сделай сам
butaji • 1 августа 2009 в 19:25
8
Проект Gestalt – пишите на Ruby, Python и XAML прямо в HTML на стороне клиента
XaocCPS • 27 июля 2009 в 12:58
56
Обучение программирования на Ruby/Python
Iskin • 18 января 2009 в 13:45
257
Популярное за сутки
Гарвардский курс по основам программирования CS50 теперь на русском
JavaRush • вчера в 10:42
25
Big Data головного мозга
yusman • вчера в 09:07
42
Роскомнадзор заблокировал веб-сервисы Amazon S3
vbougay • вчера в 14:16
138
Что такое пространство-время на самом деле?
ПЕРЕВОД
OsipovRoman • вчера в 12:06
48
Как я ускорял strstr
ИЗ ПЕСОЧНИЦЫ
MyNickFree • вчера в 11:33
54
Лучшее на Geektimes
Как работает Tor
ПЕРЕВОД
SLY_G • вчера в 12:33
7
Ванневар Буш — блестящий инженер-приборист
TashaFridrih • вчера в 18:14
1
Илон Маск предложил объединить Tesla и SolarCity
alizar • вчера в 17:39
106
Женим Ардуино с Лего и строим первобота
ИЗ ПЕСОЧНИЦЫ
shape • вчера в 14:21
11
Механическая модель электрических цепей
ИЗ ПЕСОЧНИЦЫ
FeelUs • вчера в 11:56
29
Мобильное приложение

Полная версия
2006 – 2016 © TM
Вход на сайт
Публикации
Хабы
Компании

Прилепин — поколение 69

— Сейчас объясню на примере литературном. Есть из вашего поколения четыре очень серьёзных писателя: Алексей Иванов, который пермский, Денис Гуцко из Ростова, Андрей Рубанов и Дима Данилов — московские. Они все четверо — 69-го года рождения, они все в литературе появились только в «нулевые», хотя могли стартовать на десять лет раньше, в 90-е, когда они были молодые, когда были в самом расцвете. Алексей Иванов прямо про это говорил, что они просто ничего не смогли тогда, ничего не успели, это был просто полный для них провал. Но они пересидели десятилетие, не спились, не скурились, не сдохли от тоски, они дотянули до условного 2005 года, и тогда уже в возрасте 40 практически лет — заявились. Это четверо самых известных, и этому поколению было трудно. Я согласен.

Реабилитация после цистопластики

Войти Регистрация

Свежий номер НовостиПодписка

Современные концепции ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Часть II
Реконструкция нижних мочевых путей после цистэктомии с созданием резервуара низкого давления с изоперистальтическим мочеточнику афферентным подвздошно-кишечным тубулярным сегментом позволяет выполнять резекцию мочеточников, пересекающих подвздошные сосуд

А. Д. Каприн, кандидат медицинских наук, НИИ диагностики и хирургии МЗ РФ, Москва

Яндекс.Директ
Цена Renault Duster от 548 000 р.
0% годовых на 3 года. Выгода на Renault Duster до 185 000 р. Оформи заявку!
РЕКЛАМА
Реконструкция нижних мочевых путей после цистэктомии с созданием резервуара низкого давления с изоперистальтическим мочеточнику афферентным подвздошно-кишечным тубулярным сегментом позволяет выполнять резекцию мочеточников, пересекающих подвздошные сосуды, и минимизировать риск стеноза, а также обеспечить защиту от рефлюкса. Результаты наблюдения за 100 больными в сроки от 3 до 96 месяцев показали, что увеличение функциональной емкости достигается спустя 3-12 месяцев и происходит параллельно с улучшением удержания мочи (к году дневное — 92%, ночное — 80%). Рефлюксов в верхние мочевые пути и рецидивов опухоли не наблюдалось [99].
После операций транспростатической цистопростатэктомии по поводу рака мочевого пузыря Hayakawa M., Hatano T. с соавт. (1994) конструировали удерживающий мочевой резервуар по модифицированной технике Стьюдера и производили анастомозирование нижнего отверстия чаши с оставшейся простатической капсулой или остатком простатической части уретры [67]. Эта техника считается простой, с низким риском кровопотери из центральной вены верхушки простаты. Мочеиспускание осуществляется по уретре, а не по кожным отверстиям, ни у одного из семи оперированных не было диагностировано пиелонефрита.
Применение хирургической техники создания оптимальной сферической конфигурации ортотопического мочевого резервуара из сигмовидной кишки после радикальной цистэктомии по поводу локально распространяющегося или поверхностного рецидивирующего рака мочевого пузыря имело успех у 24 пациентов при наблюдении до 6 лет [53]. Дневное удержание мочи отмечено у 95%, а ночное у 29-43% в различные сроки после операции. Емкость мочевого резервуара была 414-492 мл, а диапазон давления при максимальной емкости — 23-54 мл. Остаточный объем мочи после мочеиспускания был минимальным. Cheng C., Whitfield H. N. (1990) исследовали тубуляризированные и детубуляризированные кишечные сегменты подвздошной кишки. Различий не обнаружено: сокращения, свойственные кишке, появлялись несколько позже при ДТ, частота и амплитуда была одинаковой и не зависела от размера сегмента. Экскреторная урография не выявляла нарушений анатомии верхних мочевых путей. Однако изотопные исследования обнаруживали функциональные нарушения независимо от хирургической техники. Предотвратить эти изменения можно, не допуская чрезмерных увеличений объема пузыря [48]. С использованием техники Camey type 2 (создание артифициального пузыря из подвздошой кишки низкого давления) удалось добиться менее благоприятных результатов: восстановление дневного удержания у всех больных достигалось через 3 месяца, а ночного лишь у 75% оперированных, часто с применением оксибутинина для удержания мочи. Отмечались высокие подъемы давления [61].
Обследование условий мочеиспускания у 12 больных раком мочевого пузыря, перенесших радикальную цистэктомию и формирование нового пузыря из сегмента подвздошной кишки, по Studer показало, что пациенты с искусственным или вновь созданным мочевым пузырем мочатся напряжением брюшного пресса и расслаблением мышц тазового дна [87; 105]. Для достижения у таких пациентов мочеиспускания с участием гладкомышечных элементов важно, чтобы резервуар был открыт в каудальной части, сохранив эластичность выхода резервуара. Обследования были проведены во время мочеиспускания по схеме “давление–объем” и цистоуретрография. В группе с хорошим мочеиспусканием (максимальная скорость 15 мл/с и более) устье мочевого резервуара было воронкообразным, у пациентов с частым и плохим мочеиспусканием (максимальная скорость 9 мл/с) устье не образовывало воронки даже при напряжении мышц живота.
Рассматривая вопрос об удержании мочи после формирования удерживающих отведений, некоторые авторы придают большое значение следующим основным параметрам: 1) давлению, развиваемому в резервуаре, 2) сопротивлению оттоку и 3) детубуляризации, которая способна значительно уменьшить непроизвольные сокращения кишки. Наиболее физиологичным механизмом удержания мочи является наружный сфинктер у мужчин. Другие факторы – сокращение резервуара, недержание от переполнения, уменьшение тонуса сфинктера, потеря нормального пузырно-уретрального рефлекса — имеют важное значение для ночного недержания. Благодаря пониманию этих элементов становится возможно усовершенствование конструкции удерживающего физиологичого заместителя мочевого пузыря [105].
Формирование искусственного пузыря у женщин с достижением эффекта удержания мочи является серьезной проблемой. У них возможно сохранить нормальное мочеиспускание в условиях сохранения уретры после радикальной цистэктомии, что улучшает качество жизни. При выборе типа операции ортотопического замещения мочевого пузыря у женщин следует стремиться к тому, чтобы эта процедура не увеличивала риск локальных рецидивов. В противном случае должно быть отдано предпочтение периодическим катетеризациям удерживающей подкожной стомы [47; 49; 64; 84; 112].
Тем не менее, по данным Stein J. P. с соавт. (1994), реконструкция нижних мочевых путей у женщин была очень успешной с использованием подвздошного резервуара Коха и двухсторонней уретероподвздошной уретростомией (показаниями для цистэктомии были переходноклеточный рак и аденокарцинома мочевого тракта). Достигнуто 100%-ное дневное и ночное удержание мочи: 12 из 14 оперированных мочились произвольно, а две нуждались в прерывистой катетеризации [102].
Рецидив опухоли наблюдали лишь у одной пациентки с обширной мезенхимальной опухолью, потребовавшей операции создания удерживающего кожного резервуара Коха, остальные живы в течение 4 лет наблюдений и полностью удовлетворены лечением.
Возможно, отличные клинические и функциональные результаты, полученные при ортотопическом отведении мочи у женщин Stein J. P. (1997), объясняются тщательным отбором больных для этих операций с обязательной предоперационной оценкой состояния шейки мочевого пузыря и интраоперационным анализом замороженных срезов дистального края при цистэктомии. Авторы считают, что точное мониторирование остающейся части уретры обязательно у всех женщин, направляемых на удерживающее отведение [102].
Осложнения после радикальной цистэктомии и отведений мочи наблюдаются у 25-35% больных: инфицирование раны (10%), обструкция кишки (10%), кровотечения и стенозы анастомозов наблюдаются, по данным различных авторов, в диапазоне 1,5-29% [47].
Lugagne P. M. с соавт. (1997) считают, что в течение первого года после операции сложно отличить истинный стеноз от отека, и называют U-образный пузырь фактором, уменьшающим риск обструкции. Эта техника требует минимальной диссекции подвздошной части мочеточника [83].
Анализ различных видов отведений мочи после цистэктомии позволил Kakizoe T. (1990) сделать следующие заключения.

1. Отведение мочи после цистэктомии в проводник из подвздошной кишки требует ношения внешнего приспособления.

2. Удерживающий подвздошно-кишечный резервуар (Kock pouch) связан с наличием стомы, которая периодически катетеризируется, имеет технические сложности операции и возможные осложнения функционирования эфферентного ниппельного сосцевидного клапана.

3. Уретеросигмостомия является безопасной и простой операцией, обеспечивающей удержание мочи, но сопряжена с нарушением электролитного баланса, мочевой инфекцией, образованием камней почек и др., что ограничивает показания к ее проведению.

4. Создание искусственного мочевого пузыря из детубулиризированного сегмента толстой, подвздошной, либо сигмовидной кишки обеспечивает достижение дневного к 3 месяцам и ночного к 6 месяцам удержания мочи без нарушений баланса электролитов сыворотки, за исключением единственного случая умеренной гиперхлоремии (кислотный баланс и функцию почки наблюдали до 27 месяцев) [75].
Опыт выполнения цистэктомии у 140 больных раком мочевого пузыря (рецидивные, множественные и большие опухоли с вовлечением устьев мочеточников и шейки) позволил проанализировать эффективность различных операций:
отведение мочи на кожу и в кишечник на протяжении имеет массу недостатков;
тонкокишечная пластика с мочеиспусканием через уретру сопряжена с ранними тяжелыми осложнениями (некроз кишечного трансплантата и перитонит или флегмона таза, недержание мочи или перемежающееся затруднение мочеиспускания, образование камней в искусственном пузыре, рубцовые изменения соустьев трансплантата с уретрой и мочеточниками);
операция Бриккера усовершенствована для создания удержания мочи (проведение кишечного сегмента через прямую мышцу живота), при этом осуществляется самокатетеризация кишечного сегмента.
илеокутанеостомия по Бруку не предусматривает удержания мочи и имеет местные осложнения (выпадение и западение илеостомы, стриктура, параилеостомическая грыжа, перистомальный дерматит) [7].
В задачи реконструкции нижних мочевых путей входит не только отведение мочи и защита ВМП, но и обеспечение самопроизвольного мочеиспускания [102; 103]. Уродинамические исследования после операций цистопростатэктомии по поводу рака мочевого пузыря и его замещения детубуляризированным подвздошно-кишечным сегментом по Studer-Zingg показали, что для достижения полной реабилитации после операции больные должны быть хорошо инструктированы в плане тренировки для предотвращения перерастяжения нового резервуара путем регулярного мочеиспускания для достижения удержания. Емкость пузырей была нормальной у всех оперированных, давление обычно 15 см вод. ст., за исключением одного, у которого превышало 35 см и наблюдалось дневное и ночное недержание мочи [95].
Замещение мочевого пузыря после радикальной цистэктомии по поводу рака резервуаром Hautmann обеспечило хорошие результаты спустя 6-24 месяцев [57].
Удержание мочи достигается хорошей тренировкой и зависит от содействия пациента, что позволяет обеспечить удовлетворительное дневное и ночное удержание. Неблагоприятные последствия этого вида пластики, по мнению Gattegno B. (1990), состоят в отдаленном будущем в риске неполного опорожнения и чрезмерного растяжения искусственного пузыря [61].
Качественные характеристики жизни у пациентов с различными формами отведения мочи после цистэктомии, по мнению Gerharz E. W. (1997), изменяются существенно. Удерживающий стомальный и выбранный ортотопический мочевой резервуары – прогрессивный шаг, заменивший традиционное отведение мочи. Многие технические проблемы могут быть сегодня решены, что способствует также снижению частоты специфических ранних и поздних осложнений [62].
Урологи имеют дело с психологическими и социальными последствиями лечения, а люди хотят жить полноценной общественной, личной и профессиональной жизнью в обществе. Поэтому не только фактор выживаемости играет роль в оценке результатов операции. Анкетирование пациентов в плане оценки ими качества жизни показало, что удерживающее отведение по всем пунктам оказывается предпочтительнее цистостомии.
Таким образом, по данным литературы, на выбор способа пластики после цистэктомии влияют:

1) объем оставшейся ткани мочевых путей и ее функциональная полноценность;

2) общее физическое и психологическое состояние пациента;

3) технические навыки хирурга.
Уродинамика артифициального мочевого пузыря
После пластической операции большое значение имеет поведение больного. У пациентов с одинаковыми физиологическими характеристиками успех операции может определяться отношением каждого пациента, его обязательностью в выполнении послеоперационных рекомендаций и мануальной сноровкой. При оценке функции мочеиспускания у пациентов с артифициальным мочевым пузырем следует принимать во внимание:

1) функцию нижних мочевых путей (мочевого пузыря, мочеиспускательного канала), согласованность или разобщенность их деятельности);

2) функцию верхних мочевых путей.
Методы оценки функционального состояния мочевых путей целесообразно подразделить на субъективные и объективные.
К субъективным относятся самочувствие больного (дневное и ночное удержание мочи, полноценность ощущения опорожнения мочевого пузыря) согласно индивидуальной оценке больного и врача (анамнез), полноценность его жизни, психологическая и социальная адаптация.
Объективными методами являются результаты общеклинических анализов крови и мочи, расширенных биохимических и других лабораторных исследований, функциональные методы оценки уродинамики (ультразвуковая, рентгенологическая и радиоизотопная диагностика, цистометрия, флоуметрия).
Эти методы характеризуют состояние анастомозов и емкость резервуара, состояние верхних мочевых путей.
Ультразвуковые методы в комплексной диагностике функционального состояния артифициального мочевого пузыря позволяют определить объем V-образного резервуара и остаточной мочи. Способ прост, неинвазивен, не имеет противопоказаний и не дает осложнений. Он позволяет получать данные об анатомо-функциональном состоянии исследуемого органа [31].
Для выявления функциональной полноценности почек у больных после цистэктомии с замещением мочевого пузыря изолированным сегментом кишечника предпочтение следует отдавать радиоизотопной ренографии, так как биохимические исследования, направленные на определение степени почечной недостаточности, и экскреторная урография не обнаруживают отклонений от нормы у большинства больных [31].
Дневное и ночное удержание мочи зависят от вида операции (тотальная или субтотальная резекция мочевого пузыря) и конечного объема сформированного кишечного резервуара, который определяется формой этого резервуара и тканью использованного отдела желудочно-кишечного тракта, а также временем, прошедшим после операции. По мнению различных авторов, удержание мочи днем и ночью может достигать 60-97% в разные сроки после операций.
У всех больных, перенесших энтероцистопластику, сохранялось удержание мочи в дневное время. Ночное недержание мочи было свойственно больным, которым кишечная пластика производится после экстирпации мочевого пузыря с резекцией либо с удалением всей предстательной железы. При сохранении шейки мочевого пузыря ночное недержание мочи не наблюдается. Урофлоуметрические исследования показали, что функциональная длина уретры у больных после цистэктомии с резекцией простаты уменьшается (40-50 мм) при сохраненном отрицательном пузырно-уретральном давлении. Замыкательная функция уретры у больных с артифициальным кишечным мочевым пузырем оказывается вполне удовлетворительной, а причиной недержания мочи в ночное время считают гипорефлексию кишечного мочевого резервуара [31].
Согласно данным Французской ассоциации урологов (1987), удержание мочи в дневное время было отличным после операций тубуляризированной илеоцистопластики или удовлетворительным (умеренное недержание напряжения) у 91% пациентов, ночное удержание было отличным (без прокладок, без утечки) или приемлемым (одна прокладка/менее трех подъемов ночью) у 44% пациентов, остальные пользовались специальными приспособлениями. Начиная с 1985 года благодаря детубуляризации улучшились показатели удержания мочи: частота ночного мочеиспускания снизилась с 44-60 до 20% среди оперированных. Замещение мочевого пузыря оказывается предпочтительнее удерживающего отведения мочи у пациентов с сохраненным уретральным и наружным сфинктерами. Дневное удержание различно в де- и недетубуляризированных кишечных резервуарах.
Сообщение о хорошем удержании мочи в ночное время оптимистично, но скорее свидетельствует об отсутствии чувствительности нового пузыря, потере рефлекторного увеличения сфинктерной активности во время наполнения мочевого пузыря, а также — о низком тонусе мочевого пузыря во время сна. Эти оптимистичные результаты свидетельствуют о недостатке унифицированных критериев для оценки удержания мочи после замещения мочевого пузыря, так как во внимание не принимается обильное, хоть и не частое недержание в ночное время, которое характеризуется как недостаточное удержание.
Объем сформированного мочевого резервуара определяется размером взятого для пластики отдела желудочно-кишечного тракта, вида ткани, “жизнеспособностью” трансплантата и временем после пластики. Объем и форма артифициального мочевого пузыря являются анатомическим (структурным) показателем, определяющим такой важный функциональный критерий, как внутрипузырное давление.
Создание нового пузыря низкого давления из детубуляризированного сегмента тазового отдела толстой кишки при раке мочевого пузыря после радикальной цистпростатэктомии является приемлемой процедурой для сохранения комфортности жизни и обеспечивает защиту верхних мочевых путей от повреждений из-за рефлюксов.
Период адаптации толстокишечного трансплантата, при наблюдении за динамикой нормализации накопительной функции артифициального мочевого пузыря, — более короткий, чем тонкокишечного. Уже через 6 месяцев максимальная емкость артифициального мочевого резервуара составляет 226-334 мл, тонкокишечного через год – 320 мл. Чем раньше восстановлено уретральное мочеиспускание, тем быстрее происходит адаптация кишечного мочевого пузыря к новым условиям [31].
Лоран О. Б., Зайцев А. В. считают, что восстановление эвакуаторной функции артифициального мочевого пузыря происходит быстрее у пациентов с округлой формой резервуара. Через 1-1,5 месяца после операции остаточной мочи практически не определяли, в то время как в “петлевых” пластиках в отдельных случаях ее объем может составить 100 мл. В ранние сроки после операции наблюдается выделение кишечной слизи с мочой, однако ее продукция в тонкой кишке более выраженна, чем в толстой, и в течение первых месяцев практически прекращается. Нейромеханические осложнения илеоцистопластики, проявившиеся нарушением его эвакуаторной функции, имели место у двух пациенток после “петлевых” пластик, и повторные операции с детубуляризацией созданной ранее артифициальной части восстановили у них адекватное произвольное мочеиспускание [24].
Выбор отдела кишечника, используемого для реконструкции мочевого пузыря, имеет чрезвычайно большое значение и определяет функциональные результаты оперативного вмешательства. Предпочтительнее оказывается подвздошная кишка, хирургическая анатомия которой дает возможность выполнять различные варианты цистопластики, так как она имеет хорошо выраженную и мобильную брыжейку, достаточную длину и менее инфицирована по сравнению с толстой кишкой. Тип и размер отдела желудочно-кишечного тракта, взятого для создания нового мочевого резервуара, непосредственно влияет на рН, содержание азота (мочевины) и на бактериурию.
Уродинамические исследования через 9-18 месяцев после радикальной цистпростатэктомии по поводу рака мочевого пузыря детубуляризированным сегментом подвздошной кишки по Studer-Zingg показали, что большинство (16 из 18) были сухими днем, уровень ночного недержания составил 55%, давление в сформированных резервуарах достигало уровня 20 см вод. ст., и лишь у тех, кто жаловался на дневное недержание, – 34 см вод. ст. Мочеиспускание проходило путем напряжения, максимальные скорости потоков были нормальными, но прерывистой струей. Измерения давления уретры показали уменьшение функциональной длины, максимальное давление закрытия уретры <_45. самопроизвольные="самопроизвольные" колебания="колебания" давления="давления" в="в" мочевом="мочевом" резервуаре="резервуаре" при="при" его="его" заполнении="заполнении" _95.="_95." cокращения="cокращения" кишечного="кишечного" сегмента="сегмента" мышечно-серозной="мышечно-серозной" энтероцистопластике="энтероцистопластике" можно="можно" избежать="избежать" сохранением="сохранением" как="как" уротелия="уротелия" пузыря="пузыря" так="так" и="и" lamina="lamina" propria="propria" _44.br="_44.br">Состояние почки и уродинамика верхних мочевыводящих путей имеет большое значение при операциях на нижних мочевых путях. Исходное их функциональное состояние определяет выбор пластической операции при раке мочевого пузыря и даже служит показанием для пластического увеличения мочевого пузыря при его нейрогенной дисфункции, низкой податливости и сморщивании. Считается, что низкое давление и субмукозная имплантация мочеточников позволяют исключить мочеточниково-лоханочные рефлюксы [24].


Ситдыков Э. Н. с соавт. (1993), указывая на преимущества формирования кишечного мочевого пузыря в радикальном оперативном лечении больных раком мочевого пузыря, ставят на второе место нормализацию функции ВМП (после восстановления мочеиспускания), а на третье — предупреждение прогрессирования хронического пиелонефрита и ХПН. Авторы отмечают нормализацию функции почек и ВМП в кратчайшие сроки до восьми недель с момента завершения формирования функционирующего мочевого пузыря из изолированного сегмента толстой или тонкой кишки. Существовавшие до операции нарушения функции почек могут усиливаться при использовании кишечника для пластики нижних мочевых путей. Основной причиной смерти больных, подвергавшихся операции удаления мочевого пузыря по поводу рака, является ХПН, обусловленная прогрессированием хронического пиелонефрита [29; 31]. Операции отведения мочи в кишечный мочевой пузырь (Бриккера и Блохина) несколько отдаляют развитие терминальной стадии почечной недостаточности, но лишают больных нормальных условий жизни (мочеприемник). Клинический опыт показывает, что увеличительная пластика толстым и тонким кишечником и уретеросигмоидостомия являются причиной увеличения метаболического ацидоза.


Использование желудка для реконструкции нижних мочевых путей может вызвать тяжелый солевой дефицит у больных с нефропатией солевой потери. У больных с олигурией существует опасность скопления слизи после пластики мочевого пузыря, и в особенности сегментами толстой кишки. Поэтому они нуждаются в частых орошениях мочевого резервуара.


Использование желудка у больных с олигурией уменьшает проблемы со слизью, но повышенная кислотность может вызывать раздражающую болезненность и даже способствовать образованию язв.


В случаях снижения концентрирующей способности почек, которая имеет место при уретерогидронефрозах, особое внимание следует уделить объему создаваемого мочевого резервуара.


Перистальтика мочеточников часто ошибочно игнорируется у пациентов, готовящихся к увеличительной пластике. Нерасширенные мочеточники с нормальной перистальтикой облегчают успешность реконструктивной операции. На расширенные мочеточники никогда нельзя полностью полагаться, и следует оценивать их перистальтику. При мочеточниках, которые ведут себя как “жесткиетрубки” (при рефлюксирующих отведениях мочи, клапанах уретры, хронической обструкции, синдроме недостаточности мышц живота), техника реимплантации должна состоять в создании наименьшего сопротивления оттоку мочи от почки, потому что при отсутствии “перистальтического насоса” поток зависит от градиента давления в почке и мочевом пузыре. Пациентам с расширенными мочеточниками целесообразно проводить рентгеновское исследование в условиях контрастирования.


У больных с исходно сниженным тонусом ВМП суправезикальное отведение мочи применяется как паллиативная мера в дополнение к цистэктомии трансуретеронеостомия с терминальным межмочеточниковым анастомозом с односторонней нефростомией [25].


Многие авторы указывают на необходимость регулярного послеоперационного контроля функции почек и верхних мочевых путей. Таким образом, уродинамические исследования у больных с артифициальным мочевым пузырем имеют важное значение для долгосрочного прогноза и полноценной жизни этой категории больных.


Рецидивирование и прогрессирование опухолей, метастазирование.


Роль лучевой и химиотерапии


У пациентов с низкой степенью дифференцирования опухолей наблюдается высокий процент (70%) рецидивирования [47]. Доля рецидивирования поверхностных опухолей зависит от многих факторов и периода наблюдения. Наиболее часто рецидивы диагностируют через 5 лет — 65%, 10 лет — 81% и 15 лет — 88% [81].


По данным различных авторов, в первый год после органосохраняющих операций процент рецидивирования рака мочевого пузыря колеблется от 38 до 70% [16]. Риск прогрессирования заболевания до мышечной инвазии составляет около 10% [110]. Потенциальными прогностическими факторами при поверхностных опухолях являются степень дифференцировки, стадия заболевания, наличие рецидивов (множественность, размер и локализация).


Факторами, подлежащими исследованию, являются плоидность ДНК, хромосомные нарушения и маркер хромосом [110].


Метастазирование опухоли коррелирует со стадией заболевания: наименьший процент отмечен при Т2 (1,5%), Т3 (39%), Т4 (51%) [8]. Приблизительно четверть опухолей в стадии рТ13 характеризуются прогрессированием. Классификация больных с поверхностным раком мочевого пузыря по подгруппам рТ1-а, -b и -с показала, что трехлетний риск рецидивов не отличается в выделенных подгруппах, но имеются корреляции с риском прогрессирования болезни [110].


Переходно-клеточная карцинома мочевого пузыря у пациентов до 30 лет ведет себя менее агрессивно, а у пациентов до 40 и старше требует мониторинга, особенно при наличии факторов риска рецидивирования и прогрессирования [58].


Анализ лечения 716 больных раком мочевого пузыря подтверждает частое рецидивирование опухолей: 64% рецидивов диагностируют после эндовезикальной электрокоагуляции при Т1, 41% — притрансвезикальной электроинцизии при Т1-2, 21% — после резекции при Т2. Рецидивов при Т1 не наблюдали [6].


Анализ пятилетней выживаемости в зависимости от объема лечения показал, что резекция мочевого пузыря в сочетании с местной химиотерапией доксирубицином увеличивает процент пятилетней выживаемости в два раза по сравнению с только хирургическим лечением.


Самостоятельная лучевая терапия при Т3 обеспечивает выживаемость в течение 5 лет — 9,6% пациентов, тогда как только оперативное — 31%, и комбинированное 51%.


После комплексного лечения рака мочевого пузыря тотальной и частичной цистэктомией, химиотерапией и облучением 50% больных удалось сохранить мочевые пузыри, в 73% случаев они имелиудовлетворительную функцию. Функция почек была сохранена у всех оперированных больных [96].


Лечебные рекомендации для пациентов с инвазивными опухолями должны быть индивидуализированы и основаны на учете факторов риска метастазирования [43].


Традиционной терапией опухолей, не инфильтрирующих стенку мочевого пузыря, остается радикальная хирургия.


Пациенты с высоким риском отдаленного метастазирования нуждаются в общей химиотерапии.


Ведение больных с переходно-клеточным раком стадий Т2–Т4 показало важность адекватного дополнительного лечения. Выявлено, что у больных с риском локального распространения и метастазирования чем интенсивнее лечение, тем лучше результат по местному контролю и выживаемости [40].


Комбинированную терапию (хирургическое лечение и имплантацию ирридиума 192) — оценивают как эффективную для солитарных, размерами не более 5 см, с высокой степенью дифференцировки опухолей Т1 и Т2 [89].


Последние технологические достижения в лучевой и химиотерапии первичных опухолей мочевого пузыря с инфильтративным ростом в мышечную стенку и оценка эффективности разных методов требуют дальнейших исследований с целью совершенствования их оптимальных сочетаний [55; 84].


Batista J. E. с соавт. (1994) считают поражение верхних мочевых путей угрожающим прогностическим фактором при прогрессировании рака мочевого пузыря [39]. Анализ эффективности лечения более 500 больных раком мочевого пузыря показал вероятность рецидивов опухоли мочевого пузяря из-за недооценки состояния чашечно-лоханочной системы и мочеточника [5].


Использование арсенала лечебных мероприятий в виде гамма-терапии, инстилляций БЦЖ и химиопрепаратов не может воспрепятствовать рецидивированию, следовательно, требуются повторные операции на мочевом пузыре. Малейшие подозрения на рецидив при экскреторной урографии, инфузионной и ретроградной пиелографии требуют дополнительного проведения КТ и ЯМР почек с контрастированием.


При явном снижении частоты рецидивов после внутрипузырной химиотерапии не удается избежать прогрессирования опухоли. Witjes J. A. объясняет это тем, что фармпрепараты не достигают глубоких слоев пузыря, где сохраняются потенциально активные элементы опухоли [110].


БЦЖ представляется единственным препаратом, понижающим прогрессирование опухоли и даже вызывающим ее гибель.


У определенного контингента больных с высокодифференцированными опухолями наблюдали положительный эффект предоперационного облучения СОД 20 Гр, с пятилетней выживаемостью 43 и 53% больных [100; 101].


Химиотерапия показана при опухолях мочевого пузыря стадии Т3b, а при Т3а цистэктомию считают возможной в качестве монотерапии [78].


Лучевая терапия рака мочевого пузыря


Вопрос о целесообразности и возможности эффективного воздействия на опухоли мочевого пузыря с использованием ионизирующих излучений сохраняет свою актуальность не только в связи с ростом частоты первичного рака данной локализации, поздней диагностикой и высокой частотой рецидивов заболевания после хирургического и комплексного лечения. Это также связано с эволюционным развитием собственно клинической радиологии, приведшим к созданию современной литературно-методической базы лучевой терапии и принципиально новых радиобиологических подходов к лечению на основе нетрадиционных программ облучения.


При оценке эффективности лучевой терапии в комбинированном и самостоятельном лечении рака мочевого пузыря не удалось прийти к единому мнению о ее существенном благоприятном влияниина исход заболевания. Анализ литературы, например, позволяет признать, что при множественных поверхностных опухолях (рТа, рТ1) и мышечно-инвазивном раке (рТ2, рТ3b) цистэктомия, проведенная после предоперационного облучения у 100 пациентов (95 мужчин), обусловила послеоперационную летальность у 8% больных [71]. Длительное выживание при этом было достигнуто у 15-20% больных с инвазивным раком мочевого пузыря и 30-40% — с поверхностным. Поэтому радикальная цистэктомия в сочетании с системной химиотерапией традиционно является одним из основных методов лечения инвазивного рака мочевого пузыря [99].


Результаты Holmang-S [97] в плане долгосрочного прогноза свидетельствуют о низкой выживаемости после облучения и радикальной цистэктомии, а пред- и послеоперационная химиотерапия не влияют на эффективность лечения после тотальной цистэктомии: из 105 оперированных с переходноклеточной карциномой выживаемость до 5 лет при стадии рака рТа составила 100%, рТ1 – 76%, рТ2 – 78%, рТ3 – 54%, рТ4 – 40% [69; 74].


Исследования, проведенные у 110 пациентов после радикальной цистэктомии по поводу рака мочевого пузыря, показали, что отведение мочи в подвздошно-кишечный сегмент не оказывает существенного отрицательного влияния на активность пациентов, а химиотерапия может снижать таковую [38].


Противоречивые данные о превосходстве хирургического, лучевого лечения или химиотерапии в лечении первичных опухолей мочевого пузыря с инвазивными формами рака и технологические достижения в этих разделах клинической медицины сегодня существенно изменяют их роль — требуется совершенствование индивидуальных подходов к комплексному лечению [55].


В настоящее вpемя пpеобладает точка зpения о необходимости комплексного лечения больных с инвазивными фоpмами, а лучевой теpапии пpинадлежит важная pоль в таком комплексе, при этом20-30% больных с инвазивным раком мочевого пузыря могут эффективно лечиться только наружным облучением [65; 66].


Репрезентативные исследования по лучевой терапии больных с инвазивным раком мочевого пузыря показали, что пятилетняя выживаемость может быть достигнута у 35% больных при стадии А, 40% — В1, 35% — В2, 20% — С, 7% — D.


В целом с помощью дистанционной лучевой терапии удается сохранить функцию мочевого пузыря примерно у четверти больных, большинство из которых имели опухоли, не пpоpастающие за пpеделы стенки пузыря [65; 66].


Преимущества комбинированного лечения с предоперационной лучевой терапией и цистэктомией представляются спорными, если сопоставить результаты такого лечения с достижениями самостоятельной цистэктомии [47]. Рандомизированные клинические исследования свидетельствуют об эффективности самостоятельной цистэктомии при стадиях Р3 и Р4 рака мочевого пузыря и сквамозно-клеточной карциноме.


Пpименение в сочетании с дистанционным облучением внутpитканевой лучевой теpапии у 46 больных с pанними формами опухоли (Т1 — Т2) позволило снизить частоту местного pецидивиpованиядо 30% и получить pасчетный показатель пяти- и десятилетней выживаемости 79,5% [85].


Улучшение показателей выживаемости пpи сочетанной лучевой теpапии по сpавнению с только дистанционной или сочетанием наpужного облучения с опеpацией отмечено и другими автоpами [54].


Комбинированное лечение: ТУР с наружным облучением и имплантацией Ir-192 Moonen L. M. с соавт. (1994) оценивают как эффективную для высокодифференцируемых солитарных опухолей Т1 и Т2-3а диаметром менее 5 см. При наблюдении за больными в течение 65 месяцев отмечены ранние осложнения: подтекание мочи, инфицирование ран, все это сопровождается психологическими проблемами [89].


Среди поздних осложнений отмечено появление язв на стороне имплантации с симптомами легкой дизурии.


При сочетании наружного облучения и имплантационной терапии увеличивается риск лучевых циститов. При использовании модифицирующего действия гипертермии совместно с облучением и/илихимиотерапией усиливается токсический эффект [47].


Сочетание лучевой терапии с внутpипузыpным введением pадиосенсибилизатоpа мизонидазола не привело к улучшению местного pезультата и показателей общей выживаемости [2].


Наpяду с тpадиционными ваpиантами фpакциониpования дозы pяд автоpов пpи pаке мочевого пузыpя рекомендуют нетpадиционые режимы облучения двумя фpакциями в день по 1,8-2 Гp каждая с интеpвалом между фpакциями 6 часов и подведением сумаpной дозы — 54-64 Гp на пузыpь и 39,6-44 Гp на паpавезикальную клетчатку. Этот метод позволил при лечении 24 больных с инвазивным pаком мочевого пузыря достичь pемиссиии в течение двух лет у 56% пациентов пpи умеpенно выpаженных осложнениях [5].


Возможность проведения ускоpенного куpса ЛТ показана и в ряде других pабот [37].


Интраоперационная лучевая терапия оказалась эффективной лишь у больных с поверхностными инвазивными опухолями мочевого пузыря [47].


Наpяду с высокоэнергетическим тоpмозным излучением ускоpителей пpедпpинимаются попытки использования для лечения pака мочевого пузыpя коpпускуляpного излучения. Попытка первого пpименения быстpых нейтpонов была сопряжена с высокой частотой осложнений. Но в дальнейшем достигнутые pезультаты использования быстpых нейтpонов пpи инвазивном pаке мочевого пузыря были сопоставимы с результатами облучения тоpмозным пучком. По мнению автоpов pаботы, пpи облучении нейтpонами необходимы меньшие pазовые фpакции [21;35; 56].


Пpименение пи-мезонов также не улучшило pезультатов лечения, поскольку пpи удовлетворительном непосpедственном pезультате автоpы наблюдали высокую частоту pецидивов и осложнений [44].


Сочетание интенсивного куpса пpедопеpационного дистанционного облучения с pезекцией пузыpя или иссечением опухоли и имплантацией источников Ir-192 обеспечило местное безpецидивное течение у 83% больных [40].


Некотоpые автоpы предпочитают послеопеpационное облучение. Так, в одной из pабот сообщается о pезультатах лечения 236 больных с местно pаспpостpаненной опухолью, котоpым выполнялась pадикальная опеpация, а затем лечение не пpоводилось вообще или больные подвергались послеопеpационной ЛТ в pежиме мультифpакциониpования СОД 37,5 Гp или в традиционном pежиме СОД 50 Гp [58].


В обеих гpуппах с послеопеpационной ЛТ показатели выживаемости и местного безpецидивного течения были достовеpно лучше, чем у не получавших ЛТ больных.


Используется также методика пpед- и послеопеpационной ЛТ. Пpедопеpационное облучение в дозе 5 Гp проводится однократно. Послеопеpационный курс реализовали в условиях традиционного фpакциониpования СОД 40-45 Гp. Комбинированное лечение проведено 78 больным pаком мочевого пузыpя в стадиях Р2 — Р4а с достижением пятилетней выживаемости у 67% пациентов.


Для повышения эффективности противоопухолевого лечения рекомендовано сочетание полихимиотеpапии, опеpации и ЛТ. Так, автоpы pаботы после выполнения ТУР пpоводили полихимиотеpапию сочетанием метотpексата, цисплатина и винбластина. Затем проводили ЛТ СОД 40 Гp в сочетании с цисплатином. Пpи наличии остаточной опухоли после ХТ выполняли pадикальную опеpацию, а пpи полной ее pегpессии пpодолжали ЛТ до СОД 65 Гp. Автоpы делают пpедваpительный вывод о хоpоших pезультатах пpименения такого комплексного лечения [33]. Улучшение ближайших pезультатов отмечено рядом автоpов [6; 9; 13; 20; 23], пpименявших у больных с местно pаспpостpаненным пpоцессом сочетания ТУР или цистэктомии с наpужным облучением или интpаопеpационной лучевой терапией и полихимиотеpапией в pазличной последовательности. Химиотеpапия наиболее часто пpоводится цисплатином, адpиамицином, 5-фтоpуpацилом, винбластином и метотpексатом. Однако пpи таких сочетаниях возможно возникновение тяжелых и даже фатальных осложнений со стоpоны кишечника [1].


Таким образом, лучевая терапия может пpоводиться одновpеменно, последовательно или путем чередования с химиотеpапией. Дозы облучения варьируют в пределах 40 – 60 Гp. Химиопpепаpатывводятся как внутривенно, так и внутpиаpтеpиально [10; 3; 18; 22; 23; 30; 34; 35; 45; 46; 49; 51; 55; 105].


В качестве модификатора, усиливающего эффект лучевой и химиотеpапии, может применяться гипеpтеpмия [52]. Однако убедительных данных о существенном улучшении отдаленных pезультатов в литературе не приводится [59]. Это дает основание для пpодолжения клинических исследований в данном напpавлении.


Теоретически преимущества лучевой терапии состоят в сохранении функции пузыря и отказе от внешних приспособлений для мочеиспускания, а также сохранении потенции у мужчин. Осложнения лучевой терапии возможны у 70% больных — дизурия, частое мочеиспускание, диарея с тяжелыми формами проявления у 10% (стойкий радиационный цистит) [47]. Дистанционная лучевая терапия способна излечить инвазивный рак мочевого пузыря у определенных клинических групп пациентов [70]. Комбинированное лечение оказалось самым эффективным для сохранения мочевого пузыря по показателям общей реакции и уровням выживаемости при раке мочевого пузыря Т2-Т4 в сравнении с самостоятельной лучевой терапией и внутриартериальной химиотерапией [107].


В США первичная лучевая терапия рака мочевого пузыря практически не применяется. В Великобритании и Европе это основной метод лечения распространенного рака мочевого пузыря, а цистэктомия выполняется лишь при снижении радиочувствительности.


Необходимы широкие научные исследования для оценки:


эффективности химиотерапии или химио-лучевого лечения при попытках сохранить мочевой пузырь;


целесообразности цистэктомии при неполном излечении рака мочевого пузыря;


условий оптимального проведения цистэктомии и замещающей кишечная цистопластики;


роли лучевой терапии с сохраняющей цистэктомией (47).


Паллиативная лучевая терапия при раке мочевого пузыря в стадии D2


Сравнительные результаты цитотоксической химиотерапии и адекватной химиотерапии с радикальной цистэктомией и лучевой терапией не подтверждены сегодня серией рандомизированных исследований [47].


При прорастании опухоли мочевого пузыря в глубокие мышечные слои и окружающую клетчатку радикальным методом лечения является цистопростатэктомия. Однако часть больных имеют связанные с возрастом и сопутствующими заболеваниями противопоказания к операции или сами отказываются от этого вмешательства. В таких случаях методом выбора для этих пациентов может бытьлучевая терапия при гиперфракционировании (полная и частичная регрессия отмечена у 37% больных, а трехлетняя выживаемость составила 43%) и химиолучевое лечение (с иммуномодулятором бестатином). Регрессия достигнута у 70% больных, живы в течение трех лет наблюдения 45% пациентов [18].


Выживаемость больных зависела от первичной распространенности опухоли, сохранения функции почек к моменту установления диагноза, степени регрессии после проведенной терапии.


Паллиативная лучевая терапия реализуется в СОД 30-35 Гр за десять фракций и часто обеспечивает аналгезирующий эффект при метастазах опухоли в кости.


СОД 40-45 Гр способны устранить локальные симптомы первичной опухоли, но могут также привести к их усилению — частые позывы, гематурия и дизурия.


Пpи инвазивном pаке пpедопеpационное облучение в дозе 50 Гp за 25 фpакций с выполнением pадикальной опеpации чеpез 4 – 6 недель позволило добиться стойкого излечения половины пациентов [38]. Пpи лечении с паллиативной целью удовлетвоpительный pезультат удается получить с помощью ускоpенных куpсов ЛТ СОД 17 Гp за две фpакции или облучением СОД 30 Гp за шесть фpакций [43], что позволяет остановить гематуpию, снизить интенсивность болей и дизуpии так же, как и пpи обычном пpотяженном куpсе [41; 43].


Удаление мочевого пузыpя как спасающая опеpация может выполняться и после облучения в дозе 60 Гp без существенного увеличения частоты осложнений по сpавнению с опеpацией после СОД 40 Гp [44]. Jahnson S. показал, что пpи лучевой теpапии 319 больных с pазличными стадиями pака мочевого пузыpя с противопоказаниями к опеpации им была выявлена четкая зависимость отдаленных pезультов от стадии пpоцесса [73]. Пpи общем показателе пятилетней выживаемости при Т1-4 28%, показатели выживаемости при Т1, Т2, Т3 и Т4 составили 57, 31, 16 и 6% соответственно. Осложнения со стоpоны кишечника, наблюдавшиеся у 51 больного, чаще имели место пpи увеличении pазовых доз и методики ЛТ.


На основании анализа литературы можно заключить, что если показания к хирургическому лечению рака мочевого пузыря достаточно четко сформулированы и существует лишь необходимость технического совершенствования операций удерживающего отведения мочи с сохранением акта мочеиспускания, то показания к дополнительной, комплексной и комбинированной терапии рака мочевого пузыря все еще достаточно спорны. Поэтому сегодня имеется настоятельная необходимость расширения диапазона клинических исследований по разработке способов оптимального воздействия при первичном раке мочевого пузыря и рецидивах заболевания, что и явилось основанием для написания данной работы.


Литература

1. Абоян И. А., Левин Э. Г., Павлов С. В. и др. Опыт применения экспресс-теста для качественного выявления антигена опухолей мочевого пузыря в моче. — В кн.: Рак мочевого пузыря. Материалы конференции. НИИ урологии МЗ РФ, Ростовский государственный медицинский университет. Ростов-на-Дону, 1998, с. 3.

2. Аль-Шукри С. Х., Комяков Б. К., Горелов С. И. и др. Надпузырная деривация мочи при цистэктомии. — В кн.: Рак мочевого пузыря. Материалы конференции. НИИ урологии МЗ РФ, Ростовский государственный медицинский университет. Ростов-на-Дону, 1998, с. 4-5.

3. Аль-Шукри С. Х., Мамаев Н. Н., Корнеев И. А., Козлов В.В. Прогнозирование срока рецидивирования рака мочевого пузыря с помощью методики серебрения ядрышковых организаторов. — В кн.: Рак мочевого пузыря. Материалы конференции. НИИ урологии МЗ РФ, Ростовский государственный медицинский университет. Ростов-на-Дону, 1998, с. 4.

4. Аляев Ю. Г., Асламазов Э. Г., Борисов В. В. Диагностическое и практическое значение эндовезикальной биопсии при опухоли мочевого пузыря. — В кн.: Рак мочевого пузыря. Материалы конференции. НИИ урологии МЗ РФ, Ростовский государственный медицинский университет. Ростов-на-Дону, 1998, с. 6-7.

5. Асламазов Э. Г., Борисов В. В. Особенности диагностики и лечения рецидивов опухоли в мочевом пузыре. — В кн.: Рак мочевого пузыря. Материалы конференции. НИИ урологии МЗ РФ, Ростовский государственный медицинский университет. Ростов-на-Дону, 1998, с. 8-9.

6. Борисова А. Г., Илюхин Ю. А., Идашкин Ю. Б., Галямин В. А. Отдаленные результаты лечения рака мочевого пузыря. — В кн.: Рак мочевого пузыря. Материалы конференции. НИИ урологии МЗ РФ, Ростовский государственный медицинский университет. Ростов-на-Дону, 1998, с. 11-12.

7. Братчиков О. И., Шумакова Е. А., Бабенко В. В. Отведение мочи после цистэктомии. — В кн.: Рак мочевого пузыря. Материалы конференции. НИИ урологии МЗ РФ, Ростовский государственный медицинский университет. Ростов-на-Дону, 1998, с. 12-13.

8. Волкова Г. А. Обнинская конференция по онкоурологии. Обнинск, 1998, с. 16.

9. Гнилорыбов В. Г. Обнинская конференция по онкоурологии. Обнинск, 1998, с. 19.

10. Гущин Б. Л. Клинико-морфологические сопоставления при раке мочевого пузыря. Дис. … канд. мед. наук. М., 1995, с. 174.

11. Домбровский В. И. и др. Обнинская конференция по онкоурологии. Обнинск, 1998, с. 24.

12. Жульнев А. П. и др. Обнинская конференция по онкоурологии. Обнинск, 1998, с. 25.

13. Журавлев В. Н. Обнинская конференция по онкоурологии. Обнинск, 1998, с. 26.

14. Журавлев В. Н. Обнинская конференция по онкоурологии. Обнинск, 1998, с. 27-8.

15. Зубков А. Ю., Ситдыков Э. Н., Обнинская конференция по онкоурологии. Обнинск, 1998, с. 28.

16. Камалов, Гущин. Обнинская конференция по онкоурологии. Обнинск, 1998, с. 30.

17. Карякин О. Б., Куликов В. А. Обнинская конференция по онкоурологии. Обнинск, 1998, с. 31.

18. Карякин О. Б. Обнинская конференция по онкоурологии. Обнинск, 1998, с. 32.

19. Коган М. И. и др. Обнинская конференция по онкоурологии. Обнинск, 1998, с. 35.

20. Коган М. И. и. др. Обнинская конференция по онкоурологии. Обнинск, 1998, с. 37.

21. Колесников Г. П. Обнинская конференция по онкоурологии. Обнинск, 1998, с. 41.

22. Кудрявцев Ю. В., Чумаков А. М., Максимов В. А. Частота встречаемости различных гистологических форм эпителиальных опухолей мочевого пузыря. с. 51-52.

23. Переслегин И. А., Саркисян Ю. Х. Лучевая терапия злокачественных опухолей мочевого пузыря. М.: Медицина, 1969, с. 216.

24. Лопаткин Н. А., Камалов А. А., Токарев Ф. В., Дорофеев С. Д. Обнинская конференция по онкоурологии. Обнинск, 1998, с. 56-57.

25. Лоран О. Б. Лечение поверхностного рака мочевого пузыря. С. 58-60.

26. Манагадзе Л. Г., Чигогидзе Т. Г., Родионов. А., Гоцадзе Д. Т. Методы надпузырного отведения мочи и цистопластики. // Урология и нефрология, 1994. №3. С. 45-49.

27. Матвеенко А. А., Мационис А. Э., Ягубянц Ю. Т. Возможности цитологического метода в диагностике опухолей мочевого пузыря. С. 60-61.

28. Мационис Э. Я., Ягубянц Ю. Т., Медведев В. Л. Молекулярная биология рака мочевого пузыря: дань моде или необходимость? С. 64-66.

29. Переслегин И. А., Саркисян Ю. Х. Лучевая терапия злокачественных опухолей мочевого пузыря. М.: Медицина, 1969. с. 216

30. Пытель Ю. А., Лопаткин Н. А. Онкоурология. Медгиз, 1973. С.16

31. Сергиенко Н. Ф., Шаплыгин Л. В., Дадашев Э. О., Фурашов Д. В. К вопросу о выборе тактики хирургического лечения при раке мочевого пузыря. С. 82-83.

32. Ситдыков Э. Н., Зубков А. Ю. Эндохирургия новообразований мочевого пузыря. С. 83-84.

33. Ткачук В. Н., Аль-Шукри С. Х., Аль-Хани Ф. М. Ближайшие и отдаленные результаты БЦЖ-профилактики рецидивов рака мочевого пузыря после трансуретральной резекции. С. 90-91.

34. Тоначева О. Г., Дыхно Ю. А., Медведева Н. В. Комплексное лечение рака мочевого пузыря. С. 92-93.

35. Широкорад В. И., Коршунов А. В., Хлебов О. П. и др. Сравнительная оценка отведения мочи после удаления мочевого пузыря. С. 100-101.

36. Ягубянц Ю. Т., Мационис Э. Я, Матвеенко А. А. Экспрессия эпидермального фактора роста в поверхностных переходно-клеточных раках мочевого пузыря. С. 101-102.

37. Яненко Э. К., Кульга Л. Г., Поповкин Н. Н. и др. Распространенность рака мочевого пузыря в России и разработка методов его профилактики и лечения. С. 106-107.

38. Ariyoshi A., Sagiyama K., Hasuo K., Oshima K., Hiratsuka Y., Yamaguchi A., Fujisawa Y., Yoshida T., Tsuji Y., Komatsu K. et al. [A 17-year experience with ileal conduit urinary diversion—early and late complications] Nippon-Hinyokika-Gakkai-Zasshi; 1990 Oct; 81(10); P. 1555-62.

39. Babaian R. J., Smith D. B. Effect of ileal conduit on patients’ activities following radical cystectomy. // Urology; 1991 Jan; 37(1); P. 33-5.

40. Batista J. E., Palou J., Iglesias J., Sanchotene E., da-Luz-P, Algaba F., Villavicencio H. Significance of ureteral carcinoma in situ in specimens of cystectomy. // Eur-Urol. 1994; 25(4): 313-5.

41. Berian-Polo J. M., Zudaire-Bergera J. J., Robles-Garcia J. E., de-Castro-Barbosa F. Carcinoma vesical infiltrante: influencia del tratamiento complementario en el control local y en la supervivencia. // Actas-Urol-Esp. 1994 May; 18 Suppl: 520-6.

42. Bernstein I. T., Bennicke K., Rordam P., Klarskov P., Iversen H. G. Bricker’s ileal conduit urinary diversion with a simple non-refluxing uretero ileal anastomosis. // Scand-J-Urol-Nephrol; 1991; 25(1); P 29-33.

43. Bissada N. K., Marshall I. Y., Kaczmarek A. Continent urinary diversion and bladder substitution. // J-S-C-Med-Assoc. 1993 Sep; 89(9): 435-8.

44. Bosl G. J., Fair W. R., Herr H.W., Bajorin D. F., Dalbagni G., Sarkis A. S., Reuter V. E., Cordon-Cardo C., Sheinfeld J., Scher H. I. Bladder cancer: advances in biology and treatment. // Crit-Rev-Oncol-Hematol. 1994 Feb, 16(1): 33-70.

45. Buson H., Diaz D. C., Manivel J. C., Jessurun J., Dayanc M., Gonzalez R. The development of tumors in experimental gastroenterocystoplasty. // J. Urol. 1993 Aug, 150 (2) Pt 2): 730-3.

46. Buszello H., Muller-Mattheis V., Ackermann R. Value of computerized tomography in detection of lymph node metastases in bladder cancer] Die Bedeutung des Computertomogramms zur Erfassung von Lymphknotenmetastasen beim Harnblasenkarzinom. // Urologe-A. 1994 May, 33(3): 243-6.

47. Carter M. F., Dalton D. P., Garnett J. E. The double-barreled wet colostomy: long-term experience with the first 11 patients. // J-Urol. 1994 Dec, 152(6 Pt 2): 2312.

48. Catalona W. J. Bladder Cancer 28 Urothelial Tumors of the Urinary Tract Campbell’s urology. Ed. by P. C. Walsh, A. R. Retik, Th. B. Stamey, E. Darracott Vaughan. W. B. Sounders company Harcourt Brace Jovanovich,Inc. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo P. 1094-1136.

49. Cheng C, Whitfield HN. Cystoplasty: tubularisation or detubularisation? // Br-J-Urol, 1990 Jul, 66(1), P. 30-4.

50. Coloby P. J., Kakizoe T., Tobisu K., Sakamoto M. Urethral involvement in female bladder cancer patients: mapping of 47 consecutive cysto-urethrectomy specimens. // J-Urol. 1994 Nov, 152 (5 Pt 1): 1438-42.

51. Cookson M. S., Herr H. W., Zhang Z. F., et al. The treated natural history of high risk superficial bladder cancer: 15-year outcome. // J. Urology, 1997, v. 158, N 1, P. 62-67.

52. Corral D. A., Bahnson R. R.Recurrent transitional cell carcinoma in an ileal conduit treated by sandwich chemotherapy and surgical resection. // SO J-Urol. 1993 Aug, 150 (2 Pt 1): 471-2.

53. Corral D. A, Bahnson R. R.Recurrent transitional cell carcinoma in an ileal conduit treated by sandwich chemotherapy and surgical resection. // SO J-Urol. 1993 Aug, 150 (2 Pt 1): 471-2.

54. Da-Pozzo L. F., Colombo R., Pompa P., Montorsi F., Di-Girolamo V., Rigatti-P Detubularized sigmoid colon for bladder replacement after radical cystectomy. // J-Urol. 1994 Nov, 152(5 Pt 1): 1409-12.

55. De Neve W., Lybeert M. L., Goor C., Crommelin M. A., Ribot J. G. T1 and T2 carcinoma of the urinary bladder: long term results with external, preoperative, on interstitial кadiotherapy. // Int. J. Radiat. Oncol., Biol., Phys. 1992, Vol. 23, No. 2, P. 299-304.

56. Duchesne G. M. Radical treatment for primary bladder cancer: where are we and where do we go from here? A review. // Clin-Oncol-R-Coll-Radiol. 1994, 6(2): 121-6.

57. Dunst J., Sauer R., Schrott K. M., Kuhn R., Wittekind C., Altendorf-Hofmann A. Organ-sparing treatment of advanced bladder cancer: a 10-year experience // Int-J-Radiat-Oncol-Biol-Phys. 1994 Sep 30, 30(2): 261-6.

58. Еl Ouakdi M., Njah M., Bahloul A., Masmoudi Z., Ayed M., Zmerli S. [Results of detubulate enterocystoplasty. Apropos of 17 cases] Resultats des enterocystoplasties detubulees. A propos de 17 cas // J-Urol-(Paris), 1990, 96(4), P. 193-8.

59. Erozenci A., Ataus S., Pekyalcin A., Kural A., Talat Z., Solok V. Transitional cell carcinoma of the bladder in patients under 40 years of age. // Int-Urol-Nephrol. 1994, 26(2): 179-82.

60. Fisch M., Riedmiller H., Hohenfellner R. Pyelotransverse pyelocolostomy: an alternative method for high urinary diversion in patients with extended bilateral ureter damage. // Eur-Urol, 1991, 19(2), P. 142-9.

61. Fossa S. D., Ous S., Espetveit S., Landmark F. Patterns of primary care and survival in 336 consecutive unselected Norvegian patients with bladder cancer. // Scandinavian Journal of Urology & Nephrology. 1992, Vol. 26., N 3, P. 131-138.

62. Gattegno B., Coloby P., Lagrange L., Fiatte P., Cohen L., Ponsot Y., Lukacs B., Thibault P. [Hautmann enterocystoplasty. Clinical and urodynamic study in 24 patients]Enterocystoplastie type Hautmann. Etude clinique et urodynamique chez vingt-quatre patients. // Ann-Urol-(Paris), 1990, 24(5), P. 357-60.

63. Gerharz E. W., Weingartner K., Dopatka Th., et al. Quality of life after cystectomy and urinary diversion: results of a retrospective interdisciplinary study. // J. Urology, 1997, v.158,N3, part 1, P. 778-785.

64. Ghoneim M. A., El-Mekresh M. M., El-Bas M. A., et al. Radical cystectomy for carcinoma of the bladder: Critical evaluation of the results in 1,026 cases. // J. Urology, 1997, v. 158,N 2, P. 393-399.

65. Ghoneim M. A. Orthotopic bladder substitution in women following cystectomy for bladder cancer. // Urol-Clin-North-Am. 1997 Feb, 24(1): 225-39.

66. Gospodarowicz M. K., Rider W. D., Keen C. W., et al. Bladder cancer: long term follow-up results of patients treated with radical radiation // Clinical Oncology (Royal College of Radiologists). 1991, Vol. 3, N 3, P. 155-161.

67. Gospodarowicz M. K., Warde P. R. A critical review of the role of definitive radiation therapy in bladder cancer // [Review]-Seminars in Urology. 1993, 11, 4, 214-226.

68. Hayakawa M., Hatano T., Ogawa Y., Koyama Y., Niimura K., Oshiro K., Osawa A. Clinical experience with modified Studer’s bladder substitute // Nippon-Hinyokika-Gakkai-Zasshi. 1994 Jun, 85(6): 981-9.

69. Henriet M. P., Neyra P., Elman B. Kock pouch procedures: continuing experience and evolution in 135 cases. // J-Urol, 1991 Jul, 146(1), P. 16-20.

70. Holmang S., Hedelin H., Anderstrom C., Holmberg E., Johansson S. L. The importance of the depth of invasion in stage T1 bladder carcinoma: a prospective cohort study // J-Urol. 1997 Mar, 157(3): 800-3.

71. Holmes S. A., Christmas T. J., Kirby R. S., Hendry W. F. Cystectomy and substitution enterocystoplasty: alternative primary treatment for T2/3 bladder cancer // Br-J-Urol, 1992 Mar, 69(3), P. 260-4.

72. Hornak M., Bardos A., Ondrus D. [Radical cystectomy in the therapy of bladder tumors] Radikalna cystektomia v liecbe nadorov mocoveho mechura // Rozhl-Chir. 1993 Oct, 72(7): 293-5.

73. Ida T., Kaneko S. Clinical evaluation on long-term complications of ureterosigmoidostomy // Hinyokika-Kiyo. 1994 Jun, 40(6): 485-91.

74. Jahnson S., Pedersen J., Westman G. Bladder carcinoma: a 20-year review of radical irradiation therapy. [Review] Radiotherapy & Oncology. 1991, Vol. 22, No. 2, P. 111-117.

75. Kageyama S., Yoshiki T., Hamaguchi A., Konishi T., Okada Y., Park K. I., Tomoyoshi T. Clinical analysis of bladder cancer patients treated by radical Cystectomy // Hinyokika-Kiyo. 1997 Jan, 43(1): 1-6.

76. Kakizoe T. Total replacement of the bladder with an intestinal pouch for norma micturition after cystectomy // Gan-To-Kagaku-Ryoho, 1990 Apr, 17(4 Pt 2), P. 831-6.

77. Kim B., Semelka R. C., Ascher S. M., Chalpin D. B., Carroll P. R., Hricak. H. Bladder tumor staging: comparison of contrast-enhanced CT, T1- and T2-weighted MR imaging, dynamic gadolinium-enhanced imaging, and late gadolinium-enhanced imaging. // Radiology. 1994 Oct, 193(1): 239-45.

78. Knapp P. M., Konnak J. W., McGuire E. J. Savastano J. A. Urodynamic evaluatuon of ileal conduit function. // J.Urol., 1987, v. 137, N 5, P. 929-932.

79. Kondas J., Szentgyorgyi E., Dioszeghy G., Vaczi L., Kiss А. [Cystectomy in the management of bladder cancer]Cystectomia a holyagrak kezeleseben. // Orv-Hetil. 1994 Jan 16, 135(3): 119-24.

80. Kondas. J., Dioszeghy G., Szentgyorgyi E., Vaczi L., Kiss A. Evaluation of 88 cystectomies for bladder cancer // Int-Urol-Nephrol. 1994, 26(3): 307-16.

81. Kriegmair M., Waidelich R., Baumgartner R., Lumper W., Ehsan A., Hofstetter A. [Photodynamic therapy of superficial bladder cancer. An alternative to radical cystectomy?] Die photodynamische Therapie (PDT) des oberflachlichen Harnblasenkarzinoms. Eine Alternative zur radikalen Zystektomie? // Urologe-A. 1994 Jul, 33(4): 276-80.

82. Kurth K., Tunn U., Ay R., et al. Adjuvant chemotherapy for superficial transitional cell bladder carcinoma: long-term results of a european organization for research and treatment of cancer randomized trial comparing doxorubicin, ethoglucid and transurethral resection alone. // J.Urology, 1997, v. 158, № 2, P. 378-384.

83. Lamm D. L., Griffith J. G. (The place of intravesical chemotherapy as defined by results of prospective randomized studies (substancies and treatment schemes) // Prog. Clin. Biol. Res. 1992, 378, 43-53.

84. Little J. S. Jr, Klee L. W, Hoover D. M., Rink R. C. Long-term histopathological changes observed in rats subjected to augmentation cystoplasty // J-Urol. 1994 Aug, 152 (2 Pt 2): 720-4 .

85. Lugagne P. M., Herve J. M., Lebret Th. Et al. Ureteroileal implantation in orthotopic neobladder with the Le Duc-Camey mucosal-through techniqe: risk of stenosis and long-term followup // J. Urology, 1997, v. 158, № 3, part 1, P. 765-767.

86. Lukkarinen O. Surgery for the urinary tract cancer // Ann-Chir-Gynaecol. 1996, 85(3): 202-6.

87. Lybeert M. L., Ribot J. G., de Neve W., Goor C., Crommelin M. A. Carcinoma of the urinary bladder: lobg term results of interstitial radiotherapy. Bulletin du Cancer. Radiotherapie // 1994, Vol. 81, No. 1. P. 33-40.

88. Martinez-Pineiro J. A., Martinez-Pineiro L. Is bladder conservation possible in infiltrating cancer? (editorial)] Es posible la conservacion vesical en el cancer infiltrante? // Arch. Esp. Urol. 1994 May, 47(4): 337-42.

89. Mikuma N., Hirose T., Yokoo A. Voiding dysfunction in ileal neobladder // J. Urology, 1997, v. 158, № 4, P. 1365-1368.

90. Minari R., Monica B., Ricci R., Puviani P. P., Franzini M. Small-cell carcinoma of the bladder: description of a case and review of the literature] Microcitoma della vescica: descrizione di un caso e revisione della letteratura. // Arch-Ital-Urol-Androl. 1994 Feb, 66(1): 57-60.

91. Moonen L. M., Horenblas S., van der Voet J. C., et al. Bladder conservation in selected T1G3 and muscle-invasive T2 — T3 a bladder carcinoma using combination therapy of surgery and iridium-192 implantation // British Journal of urology. 1994, Vol. 74, №. 3, P. 322-327.

92. Neal D. E. Urodynamic investigation of the ileal conduit: upper tract dilatation and the effects of revision of the conduit // J.Urol., 1989, v. 142, № 1, p. 97-100.

93. Oishi K., Arai Y., Hashimura T., Takeuchi H., Yoshida O., Okada Y. Quality of life of the patients with continent urinary reservoir // Hinyokika-Kiyo. 1993 Jan, 39(1): 7-14.

94. Okada Y., Tomoyoshi T., Yoshida O., Oishi K., Arai Y., Okabe T., Kawakita M., Kamoto T. [Current status of continent urinary reservoirs for invasive bladder cancer patients undergoing totl cystectomy].

95. Olivo G., Biasioli S., Bonciarelli M., Noto L. Metabolic complications of the urinary intestinal diversion:ileo-caecal bladder compared with ileal conduit // Br-J-Urol. 1993 Feb, 71(2): 172-5.

96. Parson J. T., Million R. R. Bladder. In “principles and Practic Radiation Oncology” ed. by Perez C. A., Brady L. W. J. P.Lippincot Company. Philadelphia, New York, London, 1992, P. 1036 — 1068.

97. Porru D., Usai E. Orthotopic ileal bladder substitute after radical cystectomy: urodynamic features. // Neurourol-Urodyn. 1994, 13(3): 255-60.

98. Raney B. Jr., Heyn R., Hays D. M., Tefft M., Newton W.A. Jr, Wharam M.,Vassilopoulou-Sellin R., Maurer H. M. Sequelae of treatment in 109 patients followed for 5 to 15 years after diagnosis of sarcoma of the bladder and prostate. A report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Committee // Cancer. 1993 Apr 1, 71(7): 2387-94.

99. Rowland R. G., Kropp B. P. Evolution of the Indiana continent urinary reservoir.

100. Sakano S., Yoshihiro S., Joko K., Kawano H., Naito K. Adenocarcinoma developing in an ileal conduit // Journal of Urology, 153 (1) P. 146-148 (PY- JAN 1995)

101. Sauter T., Bachor R., Miller K., Frohneberg D., Hautmann R. [Surgical urinary bladder replacement in cancer] Chirurgischer Harnblasenersatz beim Karzinom // Fortschr Med, 1989 Sep 10, 107(26), P. 552-6.

102. Schiff S. F., Lytton B. Incontinence after augmentation cystoplasty and internal diversion // Urol-Clin-North-Am, 1991 May, 18(2), P. 383-92.

103. Smith J. A. Jr, Crawford E. D., Paradelo J. C., Blumenstein B., Herschman B. R, Grossman H. B., Christie D. W. Treatment of advanced bladder cancer with combined preoperative irradiation and radical cystectomy versus radical cystectomy alone: a phase III intergroup study // J-Urol. 1997 Mar, 157(3): 805-7, discussion 807-8.

104. Stein J. P., Grossfield G. D., Freeman J. A., et al. Orthotopic lower urinary tract reconstruction in women using the Kock ileal neobladder: updated experience in 34 patients // J. Urology, 1997, v. 158, N 2, p. 400-405.

105. Stein J. P., Stenzl A., Esrig D., Freeman J. A., Boyd S. D., Lieskovsky G., Cote R. J., Infiltrating bladder carcinoma: influence of complementary treatment on local control and survival. // J. Urol. 1994 Dec, 152 (6 Pt 2): 2247-51.

106. Stroup R. M., Chang Y. C. Angiosarcoma of the bladder: a case report. // J. Urol., 1987, v.137, N5, P. 984-985.

107. Studer U. E., Danuser H., Merz V. W., Springer J. P., Zingg E. J. Experience in 100 patients with an ileal low pressure bladder substitute combined with an afferent tubular isoperistaltic segment. // Journal of Urology, 154 (1), P. 49-56.

108. Takahashi A., Tsukamoto T., Kumamoto Y., Sato Y., Shibuya A., Sato M. Adenocarcinoma arising in the ileal segment of a defunctionalized ileocystoplasty // Hinyokika-Kiyo. 1993 Aug, 39(8): 753-5.

109. Tsujii H., Akaza H., Ohtani M., Miyanaga N., Shimazoi T., Uchida K., Koiso K., Tsuji H., Okumura T., Ohara K. Preliminary results of bladder-preserving therapy with definitive radiotherapy and intraarterial infusion of chemotherapy. // Strahlenther-Onkol. 1994 Sep, 170(9): 531-7.

110. Tsukamoto T., Fujioka T., Hatano T., Nakano H., Ishikawa K., Nagakubo I. The results of long-term bladder cancer patient follow-up. The role of TUR in stage T1b and T2 bladder cancers // Nippon-Hinyokika-Gakkai-Zasshi. 1994 May, 85(5): 760-7.

111. Wakabayashi Y., Hirabayashi S., Kuroda M., Ishida J., Kotake F., Kanesaka N., Abe K., Amino S. CT evaluation of the pelvic cavity after total cystectomy // Nippon-Igaku-Hoshasen-Gakkai-Zasshi. 1993 Mar 25, 53(3): 249-53.

112. Witjes J. A. Superficial Bladder Cancer, including T1G3 disease // Eur Urol., 1998, 34, 2 (Curriculum in Urology. Oncology 6, 2, 1-6).

113. Wood D. P., Montie J. E., Pontes J. E., Levin H. S. Identification of transitional cell carcinoma of the prostate in bladder cancer patients // J. Urol., 1989, v.142, № 1, P. 83-85.

114. Wood D. P. Jr Methods of urinary diversion following radical cystectomy // J-Ky-Med-Assoc. 1994 Mar, 92(3): 96-100.

115. Wynant H. P., Morelle V., Fonteyne E., Carpentier P. Ureterosigmoidostomy: reevaluation of a “forgotten” continent urinary diversion // Acta-Urol-Belg, 1991, 59(4), P. 103-7.
Яндекс.Директ
Renault Duster от 431 000руб!
В июне с выгодой до 198000р! Машины 2015 года в наличии! Торопись! Звони!
incom-auto.ru
Купите книгу в подарок
Эксклюзивные подарочные книги. Кожаный переплет. От 30 000 руб. Доставка РФ
family-book.ru
Nissan Terrano от 481 000р.!
В июне! Не упусти выгоду до 240 000 р.! Кредит от 0%. КАСКО в подарок!
sa-center.ru
NISSAN TERRANO от 597 000 руб.
Скидка 50 000 р! Автокредит от 4,5%! Распродажа авто 2015!
formulax-ag.ru

Яндекс.Директ
Nissan Terrano от 763 000р.
С выгодой 100 000 руб. Кредит 0% на 3 года и КАСКО от 3,5%. Заходите!
NISSAN TERRANO от 627 000 руб.
Распродажа — 50 000 руб. — скидка! Госкредит от 4,5%.
SKODA YETI в Смоленске!
Офиц дилер «С-АВТО»! Только до 30 июня — выгода до 268 000 р.

мероприятияобучениеконкурсыобратная связь

© 1998-2016 Издательство «Открытые системы».
Свидетельство о регистрации СМИ сетевого издания Эл.№ ФС77-62383 от 14 июля 2015 г.